鼻咽癌頸部植入125I粒子治療后皮膚潰瘍1例的護理

李月娟，周國平，黃玲燕

浙江衢化醫院，浙江衢州 324000

鼻咽癌局部解剖關系復雜、腫瘤位置隱蔽，手術根治難度較大，因而臨床多以放療為首選治療方法[1]。但根治性放療完成后還存在鼻咽部腫瘤殘留，因而后續采用125I粒子植入頸部治療以鞏固療效[2]。雖然植入125I粒子后易出現黏膜潰瘍、軟組織壞死等并發癥，但頸部皮膚的破潰很少見。2018年5月，浙江衢化醫院腫瘤中心收治1例鼻咽癌頸部植入125I粒子治療后1月余出現頸部局部皮膚潰瘍，經治療和護理9 d，皮膚潰瘍愈合，現報告如下。

1 病例簡介

患者，男，58歲。因“鼻咽癌頸部淋巴結轉移化療后20 d”于2018年5月30日入院行下一周期化療。既往史：曾行放化療治療，2018年4月19日行頸部淋巴結轉移灶125I粒子植入治療，共植入125I粒子78粒，無藥物變態反應史。入院查體：左頸部粒子植入處可見5 cm×5 cm破潰，基底顏色30%發白并伴有膿液，70%發紅，周圍色素沉著，右頸部可見5 cm×4 cm的破潰，基底顏色發紅，周圍皮膚色素沉著，未見粒子脫落，有觸痛，數字疼痛評分法(NRS)[3]評分為1分。患者主訴3 d前在家中發現頸部皮膚有少許破潰，無瘙癢，無觸痛，但皮膚潰瘍處輕微影響頸部活動。入院后醫囑予等滲鹽水250 ml沖洗頸部潰瘍處，每日2次，沖洗結束待干后用物理抗菌噴霧敷料GJW-121和外用重組人堿性成纖維細胞生長因子外噴。實驗室檢查，白細胞2.2×109/L，中心粒細胞1.49×109/L，血小板305×109/L，予以重組人粒細胞集落刺激因子100 μg每日1次皮下注射，利可君片20 mg每日3次口服；6月1日復查血常規，白細胞 6.5×109/L，中心粒細胞數0.83×109/L，血小板393×109/L，醫囑予以順鉑注射液靜脈給藥化療。入院3 d后左頸部粒子植入處皮膚破潰縮小至1 cm×2 cm，基底顏色10%發白并伴有膿液，90%發紅，周圍色素沉著，右頸部皮膚破潰縮小至1 cm×3 cm，基底顏色發紅，周圍皮膚色素沉著，有觸痛，NRS評分為1分，仍輕微影響頸部活動，每日繼續予以等滲鹽水250 ml沖洗2次，物理抗菌噴霧敷料GJW-121和外用重組人堿性成纖維細胞生長因子外噴；6月7日，患者左頸部破潰愈合結痂，無流膿，右頸部破潰愈合，頸部兩側可見多處干性脫皮，周圍色素沉著明顯，出院。出院1周后電話回訪，患者頸部皮膚顏色正常，生活質量佳。

2 護理

2.1 皮膚潰瘍清創護理

本例患者入院后，依據急性放射性損傷(RTOG)常用分級標準[4]評估創口，患者左頸部粒子植入處破潰和右頸部破潰癥狀屬于4級放射性損傷，如創面直接用藥作用不明顯，因為創面分泌物或壞死組織的存在，藥物不能直接接觸創面，因此，在用藥前需清洗潰瘍面，去除壞死物，必要時采取抗感染措施[5]。由于125I放射性粒子有效作用直徑為1.7 cm[6]，且具有放射性。因此，責任護士戴上防護眼鏡，穿上鉛衣，佩戴鉛圍脖，準備好用物至患者床邊，拉起簾子，協助患者取坐位，頭顱及軀干稍微往前傾，干毛巾置于胸前，避免弄濕衣服，首先加熱(36～38℃)等滲鹽水10 ml，接著將等滲鹽水倒入盛有紗布的換藥碗里浸濕紗布，再用浸有等滲鹽水的無菌紗布覆蓋皮膚破潰處，軟化已結痂的壞死組織，5 min后將紗布丟棄到有放射標識的雙層黃色垃圾袋中，用36～38℃等滲鹽水250 ml脈沖式沖洗頸部的壞死組織，邊沖洗邊用無菌棉簽輕輕去除壞死組織，清洗后→待干→物理抗菌噴霧敷料GJW-121外噴→待干→外用重組人堿性成纖維細胞生長因子外噴，每日2次，直至RTOG評分0級。清洗創面過程中注意查看有無粒子脫落。本例患者經上述處理9 d后，皮膚潰瘍愈合，未見有粒子脫落。

2.2 創口給藥護理

物理抗菌噴霧敷料GJW-121噴灑皮膚形成物理抗菌網膜，適合淺表創口的治療和創傷護理[7]。且物理抗菌噴霧敷料GJW-121與傳統創傷護理方法相比對皮膚無刺激作用及不良反應，使用該藥物時只需距離患處15 cm均勻噴灑，噴灑部位大于創面區域，使得物理抗菌噴霧敷料GJW-121均勻地覆蓋創口表面達到抑菌的效果即可。外用重組人堿性成纖維細胞生長因子能夠促進創面愈合，對細胞具有促進修復和再生作用[8]，但該藥物需用等滲鹽水10 ml配置，此藥配置使用后或不用時放置冰箱2～8℃冷藏保存。同時，創口給藥時，等待物理抗菌噴霧敷料GJW-121噴灑待干后方可使用外用重組人堿性成纖維細胞生長因子，使用外用重組人堿性成纖維細胞生長因子時也應距離患處15 cm均勻噴灑，噴灑于潰瘍處，使得外用重組人堿性成纖維細胞生長因子均勻地覆蓋創口表面修復組織細胞。本例患者經上述處理，皮膚潰瘍逐步愈合。

2.3 心理護理

本例患者頸部皮膚破潰,擔心加重疾病程度，同時出現自我形象的紊亂,顯得極度緊張、焦慮、自卑。護士與患者多交流,指導家屬鼓勵并且關心患者,給予患者戰勝疾病的信心；定期進行健康宣教,用通俗的語言講解疾病相關知識,讓患者充分認識疾病；鼓勵患者用積極向上的心態配合治療,以利于治療的順利開展和愈后,告知患者負面情緒會影響疾病的治療效果。本例患者經心理護理后能積極配合治療，樂觀向上，情緒穩定。

2.4 出院指導

出院時，告知患者腫瘤治療需長期綜合治療，囑患者按時返院復查CT、腫瘤標志物、血常規等情況。告知患者放射性粒子會發生轉移[9]，如果粒子轉移應立即來院就診。指導患者在家期間每日觀察皮膚情況，不接觸人群的情況下，可以不要佩戴鉛圍脖，穿V字領上衣，減少對頸部的摩擦，注意個人衛生，合理飲食，保證休息。保持情緒穩定，適當參加體育鍛煉，定期回醫院復查，如發現異常及時就診。建立患者個人檔案，加強患者出院后的隨訪。

3 小結

125I粒子植入治療1個月余發生皮膚潰爛的案例少見，一旦發生，給予及時治療和護理，以保證125I粒子植入治療順利進行。護理重點為評估皮膚潰瘍情況，做好清創護理，通過物理抗菌噴霧敷料GJW-121和外用重組人堿性成纖維細胞生長因子促進創口正常組織的生長，加強心理護理，改善患者的不良情緒，提高患者治療信心，同時做好出院指導，以促進患者早日康復。