心肌橋患者直腸癌術后并發急性心肌梗死和肺栓塞1例的護理

姜 蝶，王飛霞，王賽賽，王群敏

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

心肌橋是一種冠狀動脈的先天性解剖變異，正常行走于心外膜脂肪組織內或心外膜深面的冠狀動脈在心肌內走行時，形成心肌橋。心肌橋患者大多無明顯癥狀，少數可有心肌缺血表現。尸檢顯示心肌橋的解剖檢出率高達40%～80%，而血管造影顯示的功能性心肌橋只有0.5%～16.0%[1-2]。近年來，隨著影像超聲技術的發展，臨床對心肌橋的認識也越來越全面系統，診斷率和檢出率也越來越高，發現心肌橋的存在與冠狀動脈缺血、痙攣引起急性心肌梗死(AMI)等臨床心血管事件密切相關[3]。急性肺栓塞(APE)是指由于深靜脈血栓(DVT)形成并發生栓子脫落，隨血流阻塞在肺動脈及其分支上，造成肺循環及呼吸功能障礙，嚴重者可發生低血容量休克甚至猝死[4]。心肌橋患者同時突發AMI和APE臨床少見。2018年10月，浙江大學醫學院附屬第一醫院肛腸外科成功救治1例在直腸癌術后第6天突發AMI和APE的心肌橋患者，現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，68歲。因排便習慣改變1個月擬“直腸癌”收住入院。入院后完善各項檢查，于2018年10月9日在全麻下行“腹腔鏡下直腸癌根治術+回腸造口術”，術后予常規治療和康復護理。術后第1天下床活動，第2天造口排氣排便，醫囑予流質飲食，第6天早晨8:02患者在走廊行走突發胸悶，主訴心前區持續壓榨樣疼痛，面色蒼白，大汗淋漓，測血糖7.8 mmol/L，心率122次/min，血壓85/52 mmHg，立即予平車推回病房，報告醫生并啟動院內急救系統，麻醉科、急診科、心內科、重癥監護室的醫護人員(急救小組成員)接到電話后2 min 31 s趕到病區配合搶救，立即予心電監護、吸氧，開通3條靜脈通路補液，心電圖檢查顯示竇性心動過速，ST-T改變(側壁、高側壁ST段壓低)，急性前間壁心肌梗死表現,心內科醫生診斷患者發生AMI。5 min后心電監護心率143次/min，血壓69/38 mmHg，呼吸33次/min，10 L/min面罩吸氧下氧飽和度90%，急救小組立即抗休克治療，搶救30 min后血壓維持103～126/61～78 mmHg，急診行冠狀動脈造影術，檢查顯示左前降支中段收縮期80%狹窄，舒張期恢復，符合心肌橋表現。轉監護室，血D -二聚體31 025 μg/L,肺動脈CT血管造影(CTA)檢查顯示兩側肺動脈主干及鄰近分支栓塞，確診該患者發生AMI同時并發APE，行雙下肢B超檢查顯示雙下肢靜脈多發血栓，予積極維持血壓，鎮靜止痛，抗凝抗感染治療?；颊哂谛g后第8天病情平穩轉回?？撇》恐委?，于術后第14天康復出院。術后3個月，患者行造口回納術。術后隨訪11個月，患者主訴無胸悶、氣促、心悸、出血癥狀，生活自理，生活質量滿意。

2 護理

2.1 AMI和APE的急救護理

2.1.1抗休克的觀察與護理

AMI發病急、變化快，隨時可能出現心源性休克。急性大面積肺栓塞的主要特征為肺動脈壓力突然升高、急性右心功能不全和休克[4]。本例患者在主訴心前區持續壓榨樣疼痛5 min后仍意識清，心電監護心率143次/min，提示竇性過速，血壓69/38 mmHg，呼吸33次/min，10 L/min面罩吸氧下氧飽和度90%，全身皮膚濕冷，各組織器官血液灌注不足，末梢循環差，為避免發生心源性休克，立即糾正血流動力學，維持心腦腎等重要器官的血液灌注。改10 L/min以上氧袋面罩吸氧，左上肢開通2條周圍靜脈通路，林格氏液500 ml，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml補充血容量，多巴胺100 mg+阿拉明50 mg+等滲鹽水35 ml以微泵5～10 ml/h靜脈推注，每5 min監測1次血壓，升壓效果不明顯，加用等滲鹽水45 ml+去甲腎上腺素4 mg給予右頸內靜脈以微泵5 ml/h靜脈推注，搶救30 min后患者血壓維持在103～126/61～78 mmHg，每15 min無創血壓袖帶監測血壓1次，心率維持在106～120次/min。經抗休克治療35 min后，患者意識清，情緒穩定，四肢逐漸回暖，出汗減少，同時給予留置導尿，準確記錄尿量,抗休克治療1 h后患者尿量100 ml,3 h后尿量350 ml，心率102～110次/min，呼吸23～33次/min，血壓112～126/52～78 mmHg，氧飽和度保持在95%以上，動脈血氣分析乳酸含量由最高5.7 mmol/L降低到0.7 mmol/L。

2.1.2抗凝治療護理

心肌梗死的抗栓治療主要包括抗血小板和抗凝治療。根據肺栓塞嚴重指數(PESI)早期死亡風險分層，本例患者屬于高危組，立即溶栓恢復閉塞肺動脈血流[5]。但該患者處于圍手術期，溶栓禁忌[5]。呼吸科和心內科醫生綜合考慮，和患者家屬充分溝通后，使用拜阿司匹林100 mg每天1次、硫酸氫氯吡格雷75 mg每天1次、阿托伐他汀鈣片20 mg每晚睡前1次口服，并聯合低分子肝素鈣 4 100 IU 每12 h 1次皮下注射，注射方法采用金歌等[6]的研究表盤式輪換注射法避開手術切口進行皮下注射，以降低皮下出血、青紫、硬結的發生。每天監測血常規、凝血功能。本例患者抗凝治療后第3天，實驗室檢查，血紅蛋白121 g/L,血小板計數162×109/L，國際標準化比值(INR)為1.04,凝血酶原時間(PT)為12.4 s,活化部分凝血活酶時間(APTT)為31.7 s,D -二聚體為9 468 μg/L,予停拜阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷，改華法林鈉片7.5 mg每天1次口服，聯合低分子肝素鈣4 100 IU每12 h 1次皮下注射。根據INR調整華法林鈉片劑量，維持INR 2～3[7]。抗凝治療后第5天，實驗室檢查，血紅蛋白109 g/L,血小板計數239×109/L，INR為2.89，PT為33.7 s，APTT為49.5 s，D -二聚體為4 008 μg/L，按醫囑予華法林鈉片6 mg每天1次口服，停用低分子肝素鈣。

2.2 并發癥的預防和護理

2.2.1出血的觀察與護理

抗凝治療后主要的并發癥是出血。該患者為直腸癌根治術后圍手術期，密切觀察手術切口、腸造口、盆腔引流管有無滲血、出血，有無發生頭痛頭暈、血管穿刺處出血、皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血或黑便情況，每1～2 h監測血壓，每天監測PT、APTT、INR、血小板計數。本例患者抗凝期間未發生出血情況。

2.2.2再發肺栓塞及心肌梗死預防和護理

肺血栓栓塞癥(PTE)和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE),引起PTE的血栓主要來源于下肢的DVT，PTE是DVT的并發癥[8]。急性DVT患者在充分抗凝的前提下早期下地活動，不會增加PTE的發生率，同時可降低PTE發生率[8]。在充分抗凝的基礎上，患者臥床時，予抬高雙下肢，高于心臟水平，禁忌進行按摩、熱敷，避免栓子掉落再次發生PTE。踝泵運動可增加下肢靜脈回流,減輕下肢發麻、腫脹，提高患者舒適度，因此指導患者進行踝泵運動，雙足屈伸動作、雙足踝順時針及逆時針進行環繞動作，3次/d，5 min/次。待患者精神好，生命體征平穩，雙下肢無腫脹、疼痛時,按醫囑下床活動，2次/d，5 min/次。下床活動時間不宜過長、動作不宜劇烈，若出現氣促、胸悶、心絞痛、咯血等癥狀時立即報告醫護人員，避免再發生PTE。責任護士每班檢查患者雙下肢腫脹、疼痛、足背動脈波動、皮膚溫度等情況，并測量記錄雙下肢的周徑，測髕骨上緣以上15 cm處周徑，髕骨下緣以下10 cm周徑，雙小腿周徑相差1 cm以上有臨床意義[9]。本例患者入監護室后給予患者行床邊心電圖每2 h 1次，實驗室血肌鈣蛋白、心肌酶譜檢驗每2 h 1次，對比之前心電圖和血肌鈣蛋白、心肌酶譜結果，患者未發生惡性心律失常和再發心肌梗死,術后第11天，雙下肢B超檢查顯示無雙下肢靜脈血栓。

2.2.3肺部感染的護理

APE導致肺循環和呼吸功能障礙，血液淤滯易引起肺部感染[10]。該患者由監護室轉入病房測體溫38.6℃，有咳黃色黏痰，監測體溫、血常規、超敏C反應蛋白、痰培養等變化，實驗室檢查顯示：白細胞計數11.1×109/L，中性粒細胞90.1%，超敏C反應蛋白72.75 mg/L；肺部CT提示右肺病灶伴雙側少量胸腔積液，痰培養顯示鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌陽性，給予患者單間進行飛沫隔離[11]。在患者腕帶、病房、病歷本、床頭卡粘貼隔離標識。診療用品專人專用，進行各項診療與護理操作時戴標準外科口罩和手套，必要時穿隔離衣。完成診療護理操作后，及時脫口罩、手套、隔離衣放入雙層黃色垃圾袋后密閉，并進行手衛生。限制患者活動范圍并告知患者及家屬限制人員探視。給予患者冰袋物理降溫，告知少量多次飲溫水，減少身上衣服，開窗通風。遵醫囑改注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5 g每8 h 1次,替考拉寧0.4 g每天1次抗感染，予吸入用布地奈德混懸液4 mg+吸入用異丙托溴銨溶液4 mg每天2次霧化吸入，指導患者用嘴吸、嘴呼，稀釋痰液。治療1 d后患者最高體溫38.1℃，改注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g每天2次，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g每天1次抗感染，2 d后體溫恢復正常，治療第6天痰培養結果提示陰性。

2.3 出院指導和隨訪

2.3.1抗凝藥物的指導

華法林鈉片最佳的抗凝強度INR為2～3，此時出血和血栓栓塞的危險均最低[7]。因此，出院時指導患者按醫囑服藥，告知患者出院后仍需遵醫囑繼續華法林鈉片6 mg每天1次口服，遵循每天同一時間服用原則，未經醫生允許，不可擅自停藥，如有漏服，應及時補上，但不可為彌補而服藥2倍，囑咐其按時復診，出現異常情況,如頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、咯血，鼻腔、牙齦、皮膚、大小便出血癥狀，立即來院復查。出院后，每周電話隨訪1次(持續3個月)。本例患者，出院后1周，門診復查凝血功能PT為53.2 s，INR為4.63,按醫囑予維生素K1注射液10 mg靜脈滴注拮抗華法林鈉片的抗凝作用，改華法林鈉片3 mg每天1次口服，復查肺動脈CTA和雙下肢B超，均未見血栓，患者凝血功能控制在所需范圍，未出現鼻腔、牙齦、皮膚、大小便出血情況，3個月后醫囑停用華法林鈉片1周，排除手術禁忌證，遂行造口回納術，術后遵醫囑繼續服用華法林鈉片，術后隨訪6個月，患者無胸悶、心悸、出血，實驗室檢查結果控制范圍理想，醫囑停用華法林鈉片，隨訪11個月，患者生活自理，生活質量滿意。

2.3.2飲食和活動的指導

指導患者出院后進食易消化、清淡的高蛋白、高維生素食物，做到少量多餐，忌飽脹，保持造口排氣排糞水通暢。少食易脹氣食物,如豆類、土豆、番薯等。避免服用對抗凝藥物有影響的食物，如芒果、梨、豆奶、紫菜等[7]。指導每日飲水量在1 500～2 000 ml，以降低血液黏滯度?；顒有鑴谝萁Y合，避免過累，保持心情愉悅，避免情緒激動而引起心肌橋血管痙攣，發生心絞痛、心肌梗死。

2.3.3造口自我護理的指導

指導患者更換造口袋，將造口底盤剪成造口適宜大小，袋囊朝下，當造口袋1/3～1/2容量被排泄物或氣體充滿時，及時排換，回腸造口3～5 d換袋1次，如有滲漏、意外情況及時更換，更換時觀察造口黏膜及造口周圍皮膚情況，指導配合使用造口附件，3個月內未發生造口皮炎等并發癥。

3 小結

心肌橋患者一般不引起臨床癥狀，但可能與心絞痛、心肌梗死、心律失常、暈厥或猝死等相關。本例患者術后突發AMI和APE，發病急驟，病情重，預后差，醫護人員爭分奪秒，立即啟動院內急救系統，多學科聯合搶救，密切觀察病情，及時給予擴容抗休克、抗凝、抗感染、冠狀動脈造影等處理及護理，加強抗凝后的出血觀察護理，積極處理預防VTE和AMI等并發癥，完善出院指導和隨訪等，從而保證手術成功，促進患者康復。