新生兒復蘇難點分析及對策

蔣 惠，何振濤，王丹瑜，梁文雅，陳德暉，蔡 勇②

(1.廣州醫科大學附屬第一醫院兒科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫科大學附屬第六醫院兒科 廣東 清遠 511500)

新生兒窒息是圍產期新生兒死亡和致殘的主要原因之一[1]。新生兒復蘇是針對剛娩出的患兒無法建立自主呼吸的搶救措施，能有效減少新生兒窒息引起的低氧血癥、高碳酸血癥及全身臟器損害，是一種迅速、便捷、高效地減少傷殘率的手段[2]。因此，熟練掌握新生兒復蘇是醫務人員必備的基本素質，但現階段我國基層醫務人員對新生兒復蘇技術的掌握情況較差，尤其是初級職稱人員[3]。目前在本科階段已開展新生兒復蘇的教育，但師生反映教學比較難。本文統計了207名廣州醫科大學2014級臨床醫學本科班學生新生兒復蘇考核的失分點，總結新生兒復蘇的醫學本科教育的學習難點，并提出解決對策。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取廣州醫科大學2014級207名本科臨床醫學生為研究對象，于2016年9月進行新生兒復蘇的考核。考核前學生均學習新生兒窒息復蘇理論課并在模型上操作了新生兒復蘇流程。

1.2 研究方法

統計本研究中207名臨床醫學生在新生兒復蘇操作考核中出現的失分點，分析新生兒復蘇流程中的學習難點。考核評分表由廣州醫科大學附屬第一醫院兒科學教研室根據中國新生兒復蘇指南(2016年北京修訂)[4]制定，包括新生兒復蘇準備(病情溝通與急救準備、器材準備)；快速評估；初步復蘇(保暖與連接血氧監測儀、體位、吸引器清理呼吸道、擦干、刺激、羊水胎糞污染時活力評估)；氣囊面罩正壓通氣(保持氣道通暢、面罩大小及位置、EC字手法、氧濃度、壓力、通氣頻率、通氣效果評估及矯正)；氣管插管(氣管導管型號選取及固定、持喉鏡手法、插入深度、誤插入食管、插管時間、氧濃度)；胸外心臟按壓(按壓方式、部位、深度、頻率、按壓與通氣、給氧濃度)；藥物(腎上腺素、生理鹽水)；搶救過程中的評估及策略(藥物使用前休克的評估)共8大項，31個得分點[5]。

2 結果

新生兒復蘇考核結果各項操作失分率如下：①新生兒復蘇準備：病情溝通與急救準備告知失分率1.93%(4/207)；器材準備失分率17.39%(36/207)。②快速評估：失分率12.56%(26/207)。③初步復蘇：保暖與連接血氧監測儀失分率21.26%(44/207)；體位失分率3.86%(8/207)；吸引器清理呼吸道失分率16.43%(34/207)；擦干失分率3.38%(7/207)；刺激失分率1.45%(3/207)；羊水胎糞污染時活力評估失分率19.32%(40/207)。④氣囊面罩正壓通氣：保持氣道通暢失分率1.49%(3/202)；面罩大小及位置失分率2.97%(6/202)；EC字手法失分率0.99%(2/202)；給氧濃度失分率11.88%(24/202)；壓力失分率0%；通氣頻率失分率1.49%(3/202)；通氣效果評估及矯正失分率20.79%(42/202)(其中5例因考核表失分點記錄不準確而剔除)。⑤氣管插管：氣管導管型號選取及固定失分率2.84%(5/176)；持喉鏡手法失分率26.70%(47/176)；插入深度失分率6.25%(11/176)；誤插入食管失分率5.68%(10/176)；超過20 s完成失分率28.41%(50/176)；氧濃度失分率8.52%(15/176)(其中31例因考核表失分點記錄不準確而剔 )。⑥胸外按壓：按壓方式失分率0.97%(2/207)；部位失分率5.80%(12/207)；深度失分率0%；頻率失分率14.01%(29/207)；按壓與通氣失分率2.42%(5/207)；給氧濃度失分率15.94%(33/207)。⑦藥物：腎上腺素的使用失分率8.70%(18/207)；生理鹽水的使用失分率6.76%(14/207)。⑧搶救過程中的評估及策略：失分率24.64%(51/207)。

3 討論

根據新生兒復蘇考核結果，失分率大于10%的項目可分為三類：①理解記憶類：器材準備(17.39%)、快速評估(12.56%)、保暖與連接血氧監測儀(21.26%)、面罩通氣時給氧濃度(11.88%)、胸外按壓時給氧濃度(15.94%)。②技能操作類：吸引器清理呼吸道(16.43%)、持喉鏡手法(26.70%)、氣管插管操作時間超過20 s(28.41%)、胸外按壓的頻率(14.01%)。③評估決策類：羊水胎糞污染時活力評估(19.32%)、面罩通氣效果評估及矯正(20.79%)、搶救過程中的評估及策略(24.64%)。本文以失分率10%為臨界點做難點分析，下面分點闡述。

3.1 理解記憶類難點分析及對策

器械準備難點在于物品數目多、種類雜、容易記憶不全。對策：讓學生理解準備的每一個物品在復蘇過程中的臨床意義，并根據復蘇流程記憶復蘇器械。快速評估難點在于學生難以掌握快速評估的時效性與準確性。從考核結果來看，失分原因是：①快速評估指標與評估—決策—措施循環評估指標混淆。②評估缺項。③評估延遲或超時。④不評估立即初步復蘇。對策：強調快速評估四個指標的臨床意義。如早產兒發生窒息的概率高于足月兒，此項于分娩前即可了解；如有羊水污染提示宮內窘迫的可能性，且存在胎糞吸入、氣道梗阻的可能，且此項也可由現場復蘇人員迅速觀察到；呼吸、肌張力可由現場復蘇人員快速判斷，故快速評估應包括足不足月、羊水有無污染、呼吸、肌張力。而如果復蘇人員數心率則會減慢評估速度，故不將心率列為快速評估指標。連接血氧監測儀、面罩通氣時給氧濃度、胸外按壓時給氧濃度共同難點在于學生容易忘記檢測血氧飽和度，在復蘇過程中給氧濃度錯誤。對策：強調不合適氧濃度的危害，尤其是早產兒。比如高氧可導致早產兒視網膜病變、低氧又易發生壞死性小腸結腸炎，讓學生明確控制血氧、檢測血氧的重要性，根據血氧飽和度規范給氧。

3.2 技能操作類難點分析及對策

吸引器清理口鼻、氣囊面罩正壓通氣、氣管插管和胸外按壓學習的共同難點在于操作步驟難、技術要求高、練習時間少。對策：①安排學生在新生兒復蘇操作課前復習新生兒窒息理論知識、預習新生兒復蘇的流程，以課前知識小測督促學生理論學習；積極運用在線開放課程，教師團隊錄制教學視頻，要求學生在操作課前觀看正確規范的操作手法，形象地展示新生兒復蘇的過程，避免學生對著書本憑空想象[6]。減少課堂上理論講解的時間，將有限的課堂教學時間投入到教師對重點、難點內容操作示范及學生操作練習中，重點掌握胎糞吸引、氣囊面罩正壓通氣、氣管插管、胸外按壓[7]。②引進標準化模型。標準化模型對比單純人偶模型，不僅解剖結構更接近于新生兒，而且能夠模擬新生兒病理狀態，對正壓通氣、胸外按壓、氣管插管等有反應[8]，在教學中可以反饋操作是否正確到位，并可提高學生的學習興趣。③要求學生課后觀看操作視頻并在模型上練習鞏固。

3.3 評估決策類難點分析及對策

羊水胎糞污染時活力評估失分原因：①未進行活力評估。②活力評估項目錯誤。③評估后采取了錯誤的措施。搶救過程中評估及決策難點在于不能針對各種場景做出正確的決策及措施。原因在于醫學本科生尚未進入臨床實際工作，臨床判斷及決策能力不足，難以融會貫通地處理新生兒復蘇中的各種實際問題。對策：實施情景模擬教學法[9-11]。教師根據學習目標設計各種復蘇場景，按照從簡單到復雜的方法設置不同學習難度的病例卡，以供學生循序漸進地學會新生兒復蘇過程中的評估、決策及措施。課堂上將學生以4～6人為一個小組，擔任兒科醫生、助產師、護士、產科醫生等模擬新生兒復蘇搶救過程，搶救結束后先小組內自我評價及糾錯，然后教師點評并糾正學生錯誤。醫學情景模擬教學可以充分調動學生的眼、耳、手、腦，提高臨床綜合診治能力[12-15]。

綜上所述，新生兒復蘇的學習難點主要在氧濃度的選擇、胎糞吸引器的使用、面罩通氣效果評估及矯正、喉鏡的使用、氣管插管、胸外按壓、評估與決策。要求學生利用新生兒復蘇在線開放課程課前預習，教師課堂中詳細解釋并重點示范氧濃度的選擇、胎糞吸引器的使用、面罩通氣效果評估及矯正、喉鏡的使用、氣管插管、胸外按壓，并通過情景模擬設置各種新生兒復蘇場景，訓練學生的評估及決策能力。通過上述混合式教學模式，攻克新生兒復蘇本科教學難點，提高教學質量。