偏頭痛復(fù)合敏化腧穴適宜刺激方式的研究

★ 黃婷 張雪松 康明非（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院熱敏灸科 南昌 330006）

偏頭痛是以一側(cè)或兩側(cè)反復(fù)發(fā)作的中重度搏動樣或抽掣樣疼痛為特征的一種慢性原發(fā)性頭痛，易受精神緊張、勞累、睡眠不足、飲酒、氣候變化、大量吸煙等因素誘發(fā)，與遺傳因素密切相關(guān)，有明顯的家族聚集性；男女患病之比約為1∶3，兒童期和青少年期患病率逐年上升[1]。2001年世界衛(wèi)生組織將嚴(yán)重偏頭痛確定為最致殘的慢性功能障礙性疾病， 類同于癡呆、四肢癱瘓和精神障礙。本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，常對患者的工作、學(xué)習(xí)和社會角色功能造成不等程度的影響[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病只能對癥治療，復(fù)發(fā)率高，難以達(dá)到根治作用。針灸作為一種綠色療法，因具有臨床療效確切、無毒副作用等優(yōu)勢被廣大患者所接受。本研究通過以力敏針刺、熱敏灸、力敏針刺聯(lián)合熱敏灸三種不同刺激方法作為干預(yù)手段，觀察偏頭痛復(fù)合敏化腧穴最適宜的刺激方式，為提高偏頭痛療效提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本課題所有病例均來自2016年12月—2018年12月在江西省中醫(yī)院針灸科門診、住院部診斷為偏頭痛的患者。采用隨機分組同期對照法，將60例符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者按就診順序以1:1:1的比例隨機分為A、B、C三組。三組受試者的性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1998年國際頭痛協(xié)會的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]反復(fù)發(fā)作超過6個月以上，至少出現(xiàn)過5次以上的頭痛；疼痛多在一側(cè)，或左或右或前額，部分有全頭痛；頭痛發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周，可自行緩解；疼痛性質(zhì)多為跳痛、脹痛、隱痛， 或頭痛欲裂；經(jīng)臨床診斷排除器質(zhì)性病變，如腦部腫瘤等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡介于18～65歲之間；（3）經(jīng)過探查確定存在與偏頭痛相關(guān)的復(fù)合敏化腧穴，且能正確表達(dá)灸感者；（4）自愿簽署知情同意書；（5）依從性較好，能接受并堅持此治療方案。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重危及生命的其他原發(fā)性疾病；（2）針灸部位皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫瘤；（3）妊娠早期婦女、精神病患者；（4）一周內(nèi)接受過與本病相關(guān)的其他中西醫(yī)治療者；（5）懼怕針灸者。

1.5 剔除、中止標(biāo)準(zhǔn) （1）誤診者；（2）資料數(shù)據(jù)不全影響療效或安全性判斷者；（3）試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重暈針、暈灸者；（4）納入樣本后出現(xiàn)嚴(yán)重疾患不宜繼續(xù)接受試驗者；（5）研究過程中接受其他治療偏頭痛的方法，無法確定療效者；（6）因個人因素自行退出者。

2 方法

2.1 復(fù)合敏化腧穴與力敏化腧穴的探查 保持診室溫度適宜、環(huán)境安靜，患者取舒適放松體位（仰臥位為佳），認(rèn)真體會感覺。醫(yī)者以拇指或食指指腹在患者顳部、枕部等敏化高發(fā)區(qū)域（尤其角孫、率谷及其鄰近部位）以中等力量反復(fù)揉按（以相同的力量按壓健側(cè)體表，患者出現(xiàn)似痛非痛的感覺），當(dāng)醫(yī)者手下觸及條索狀結(jié)節(jié)改變，患者感覺按壓部位出現(xiàn)壓痛、酸脹、按之快然等感覺時，即為力敏化腧穴。

熱敏化腧穴的探查：保持診室溫度適宜、環(huán)境安靜，患者取舒適放松體位（仰臥位為佳），認(rèn)真體會感覺。醫(yī)者點燃艾條后在高發(fā)敏化區(qū)域探查，艾條距離施灸腧穴2～3cm，先回旋灸1min以溫?zé)峋植繗庋^而雀啄灸1min加強敏化， 最后施以溫和灸促進熱敏感傳，當(dāng)出現(xiàn)透熱、擴熱、傳熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱覺等6種特殊灸感中的任何一種或一種以上時此處即為熱敏化腧穴。

當(dāng)力敏化現(xiàn)象與熱敏化現(xiàn)象在同一部位出現(xiàn)時，該處即為復(fù)合敏化腧穴，

2.2 治療方法 A組：力敏針刺治療。以復(fù)合敏化腧穴為主穴，配穴取外關(guān)、足臨泣。患者仰臥位，常規(guī)消毒，醫(yī)者用押手固定復(fù)合敏化腧穴，刺手持針，順著條索狀結(jié)節(jié)方向平刺，如果結(jié)節(jié)較長可在結(jié)節(jié)上連刺兩針，針距約1.5cm；配穴行普通針刺；所有腧穴針刺以得氣為主，留針30min。每日1次，共治療10次。

B組：熱敏灸治療。患者仰臥位，醫(yī)者在探查到的復(fù)合敏化腧穴中選擇熱敏現(xiàn)象最明顯的（以非熱覺、灸感直達(dá)病所或灸感比較強烈的腧穴為首選）2個腧穴施灸，點燃艾條后在距離施灸腧穴2～3cm處施行，先回旋灸1min以溫?zé)峋植繗庋^而雀啄灸1min加強敏化， 最后施以溫和灸促進熱敏感傳，灸至熱敏現(xiàn)象消失為度。每日1次，共治療10次。

C組：力敏針刺合熱敏灸治療。針刺法同力敏針刺組，在針刺的基礎(chǔ)上行熱敏灸治療，方法同熱敏灸組。每日1次，共治療10次。

2.3 療效觀察指標(biāo) 簡化McGill量表[4]：分別在治療前后測定疼痛評定指數(shù)（PRI）、視覺模擬評分（VAS）和現(xiàn)時疼痛強度（PPI），McGill總分為三項評分的總和。PRI包括11個疼痛的感覺詞和4個疼痛的情感形容詞，根據(jù)程度的不同分為無（0分），輕微（1分），中度（2分），重度（3分），PRI總分為以上各項積分相加。VAS測定方法：在紙上劃一條10cm的橫線，橫線上有0，1，2……10的刻度。0表示沒有疼痛，10表示劇烈的疼痛。患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度；醫(yī)生根據(jù)患者所標(biāo)記疼痛位置，得出疼痛標(biāo)記位置對應(yīng)的數(shù)值。PPI包括6個疼痛強度形容詞，分別為無痛（0分）、輕痛（1分）、難受（2分）、苦難（3分）、可怕（4分）、極痛（5分）。

2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照尼莫地平評分法來進行其療效的評定，即：療效率=[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%。治愈：臨床痊愈，偏頭痛癥狀消失，McGill評分下降≥95%；顯效：臨床癥狀大部分消失，McGill評分下降≥70%；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有改善，McGill評分下降≥30%；無效：臨床癥狀無明顯改善，McGill評分下降＜30%。愈顯率=（治愈數(shù)+顯效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3 結(jié)果

3.1 三組受試者治療前后McGill總分比較 由圖1可知，三組受試者治療前后的McGill總分相比差異均具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后McGill總分對比，A組與B組相對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組與C組相對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B組與C組相對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明在降低McGill總分方面，力敏針刺合熱敏灸療效最佳，熱敏灸次之，二者均優(yōu)于力敏針刺。

圖1 三組受試者治療前后McGill總分比較（）

3.2 三組受試者治療后PRI、VAS、PPI評分比較 由圖2可知，三組受試者治療前后的PRI、VAS、PPI評分相比差異均具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。在降低治療后PRI評分方面，A組與B相比具有顯著差異（P＜0.05）A組與C組比較具有顯著差異（P＜0.05），B組與C組比較具有顯著差異（P＜0.05），表明在降低PRI評分方面力敏針刺合熱敏灸療效最佳，熱敏灸次之，二者均優(yōu)于力敏針刺。在降低VAS、PPI評分方面，A組與B組比較具有顯著差異（P＜0.05），A組與B組比較具有顯著差異（P＜0.05），B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明在降低VAS、PPI評分方面力敏針刺合熱敏灸療效相當(dāng)，二者均優(yōu)于力敏針刺。

圖2 三組受試者治療前后PRI、VAS、PPI評分比較（）

3.3 三組臨床療效比較 由表2和圖3可知，治療結(jié)束后，三組愈顯率分別為30%、65%、95%。三組間愈顯率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，A組與B組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組與C組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；B組與C組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明力敏針刺配合熱敏灸與熱敏灸治療偏頭痛療效相當(dāng)，二者均優(yōu)于力敏針刺。

表2 三組臨床療效比較（n=20） 例

圖3 三組臨床整體療效比較

4 討論

偏頭痛是一種臨床常見病、多發(fā)病，常可伴發(fā)焦慮、抑郁等心理疾患[5]。本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”范疇。隨著中醫(yī)臨床研究對偏頭痛的不斷深入，應(yīng)用針灸治療偏頭痛取得較大進展。

近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)機體在疾病狀態(tài)下， 體表相關(guān)部位會出現(xiàn)病理反應(yīng)，該相關(guān)部位被稱為疾病反應(yīng)點，又稱為敏化腧穴；敏化腧穴的部位既是疾病在體表的反應(yīng)部位，也是針灸治療疾病的最佳部位[6-7]。不同的敏化腧穴具有不同的表現(xiàn)形式，如皮下組織和肌肉處出現(xiàn)條索狀、結(jié)節(jié)狀等形態(tài)改變， 或體表相關(guān)部位出現(xiàn)壓痛或按之快然等功能改變[8]。腧穴敏化的類型多種多樣，對艾熱刺激敏感的為熱敏腧穴，對針刺、按壓等機械性刺激敏感的為力敏腧穴。力敏腧穴與熱敏腧穴既可以單獨存在，又可以同時存在，當(dāng)兩者發(fā)生重合時，則為復(fù)合敏化腧穴。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)在偏頭痛患者的顳部（尤其是手、足少陽經(jīng)在頭部循行區(qū)域）大多可探查到壓痛、條索狀改變且對針刺和艾熱都很敏感的復(fù)合敏化腧穴。主要高發(fā)敏化腧穴包括角孫（旁）、率谷（旁）、曲鬢（旁）、懸厘（旁）、懸顱（旁）、頷厭（旁）、浮白（旁）、阿是穴等。不同類型的敏化腧穴各有其大致適宜的刺激方式，如力敏腧穴適宜針刺和按壓，熱敏腧穴適宜艾熱刺激[9]，理論上來說力敏與熱敏重合的復(fù)合敏化腧穴最適宜的刺激方式應(yīng)該是力敏針刺加熱敏灸。

本研究結(jié)果顯示力敏針刺、熱敏灸、力敏針刺合熱敏灸三種治療方法在緩解偏頭痛的疼痛方面均有顯著療效。在降低VAS、PPI評分方面，力敏針刺合熱敏灸與熱敏灸療效相當(dāng)，二者均優(yōu)于力敏針刺；在降低PRI評分及McGill總分方面，力敏針刺合熱敏灸療效最佳，熱敏灸次之，二者均優(yōu)于力敏針刺。結(jié)果表明力敏針刺、熱敏灸、力敏針刺合熱敏灸三種治療方式對偏頭痛均有較好療效；熱敏灸與力敏針刺合熱敏灸治療偏頭痛療效優(yōu)于力敏針刺；力敏針刺合熱敏灸是偏頭痛復(fù)合敏化腧穴最適宜的刺激方式。