妊娠期高血壓母親早產兒出院后體格發育指標觀察

弓 麗，王艷芬，楊燕飛

(1.山西醫科大學兒科醫學系，太原 030001； 2.山西大醫院兒科，太原 030000)

妊娠期高血壓是一種嚴重影響母兒安全的常見疾病，隨著妊娠期高血壓發病率的逐年升高，已成為導致早產及宮內發育遲緩的重要原因之一。近年來，隨著圍生醫學及新生兒重癥醫學的發展和進步，越來越多的早產兒、低出生體重兒得以救治，早產和早產兒已成為圍生醫學和兒科學關注的重要問題。妊娠期高血壓可引起產婦胎盤早剝、HELLP綜合征、抽搐、胎兒生長遲緩、死胎、死產或早產、窒息等多種疾患[1]。一旦早產和宮內發育遲緩兩者共同出現，會使嬰兒體格生長及器官系統功能發育更加遲緩。妊娠期高血壓母親所產早產兒出院后一定時期內體格生長發育情況值得關注，本研究主要探討妊娠期高血壓母親所產早產兒出生后體格指標的變化，從而有針對性地對此類早產兒進行系統隨訪及指導，旨在最大限度地提高早產兒的生存質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年12月至2018年2月山西大醫院住院期間資料完整、出院后規律隨訪至糾正胎齡6個月的早產兒73例，按照母親孕期是否合并妊娠期高血壓分為妊娠期高血壓組(31例)和無妊娠期高血壓組(42例)。早產兒納入標準：①胎齡28～34周，胎齡均較小，考慮個體差異偏小；②單胎；③生后24 h內住院；④住院時間≥7 d；⑤住院期間給予腸內營養支持，出院時完全經口喂養，并院外合理使用母乳強化劑；⑥住院期間資料完整，出院后規律隨訪至糾正胎齡6個月，在院外隨訪期間并未去康復醫院進行專業康復訓練，主要進行每次的隨訪指導；⑦父母學歷均為大專至本科，依從性可，戶口均為太原市及附近城市戶口，經濟條件尚可。排除標準：生后窒息患兒；出院后再次患病需要長時間住院；患有影響喂養和發育的嚴重疾病，如壞死性小腸結腸炎、先天性消化道畸形、先天性心臟病、先天性遺傳代謝性疾病等；治療中斷自動放棄的患兒。

1.2方法

1.2.1隨訪方法及數據采集 出院時攜帶早產兒隨訪告知單，告知家屬進入微信群或到隨訪時間提前電話告知，由經過專門培訓的醫師進行隨訪，在早產兒來隨訪時建立早產兒個人隨訪檔案，并記錄其相關信息。手工檢索新生兒重癥監護室患兒出院登記本，核查數據完整性和真實性，記錄研究對象出生、出院、矯正胎齡40周±3 d、矯正胎齡(3.0±0.5)個月、矯正胎齡(6.0±0.5)個月的體格生長情況及相應臨床資料。宮外生長發育遲緩標準是指小兒出生后生長發育計量指標在相應宮內生長速率的第10百分位以下(≤生長曲線的第10百分位)，包括頭圍、身長和體重[2-4]。本研究根據體重評價宮內外生長發育遲緩。

1.2.2住院期間營養方案 參考2013年中國新生兒營養支持臨床應用指南[5]，個體化決定每日液量、熱量的供給，目標液量140～150 mL/(kg·d)，目標熱量110～130 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)。積極腸道內營養，并根據喂養耐受情況增加奶量，同時鼓勵母乳喂養。生后24 h內接受腸道外營養，當腸內營養熱量達到所需總熱量的80%～90%時停用。出院后隨訪患兒均為母乳添加母乳強化劑喂養，未添加輔食。

2 結 果

2.1兩組早產兒出生時體格發育指標及胎齡比較 妊娠期高血壓組早產兒出生時體重低于無妊娠期高血壓組(P<0.05)，兩組胎齡、身長、頭圍比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組早產兒不同糾正胎齡時間身長、體重、頭圍比較 兩組早產兒(3.0±0.5)個月、(6.0±0.5)個月身長、頭圍逐漸增加，不同時點間比較差異有統計學意義(P<0.01)，兩組間、組間和不同時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組早產兒的體重在40周±3 d時較低，(3.0±0.5)個月、(6.0±0.5)個月逐漸增加(P<0.05)，妊娠期高血壓組40周±3 d時早產兒體重低于無妊娠期高血壓組(P<0.05)，兩組間、不同時點間比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間和時點間交互作用比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別例數胎齡(周)身長(cm)體重(kg)頭圍(cm)無妊娠期高血壓組4232.48±1.7643.24±3.481.81±0.4229.43±2.45妊娠期高血壓組3132.39±1.5742.35±2.561.58±0.3329.52±1.55t值0.2401.1942.6140.187P值0.8110.2360.0110.853

組別例數身長(cm)40周±3 d(3.0±0.5)個月(6.0±0.5)個月無妊娠期高血壓組4246.3±3.554.3±4.162.9±4.5妊娠期高血壓組 3146.0±3.453.8±3.263.6±2.6 組間F=0.143 P=0.706 時點間F=1 053.960 P<0.001 組間·時點間F=1.390 P=0.250組別例數體重(kg)40周±3 d(3.0±0.5)個月(6.0±0.5)個月無妊娠期高血壓組422.8±0.84.8±1.07.1±1.0妊娠期高血壓組 312.2±0.54.6±0.96.9±0.8 組間F=4.045 P=0.048 時點間F=1 207.940 P<0.001 組間·時點間F=2.530 P=0.080組別例數頭圍(cm)40周±3 d(3.0±0.5)個月(6.0±0.5)個月無妊娠期高血壓組4232.2±2.436.7±2.040.9±2.2妊娠期高血壓組 3132.6±2.436.9±1.640.3±1.5 組間F=0.001 P=0.970 時點間F=922.720 P<0.001 組間·時點間F=1.540 P=0.200

2.3兩組早產兒生長遲緩發生率比較 妊娠期高血壓組出生時、40周±3 d生長遲緩發生率高于無妊娠期高血壓組(P<0.05)，兩組(3.0±0.5)個月、(6.0±0.5)個月生長遲緩發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

隨著圍生醫學的快速發展，逐年增多的早產兒、低出生體重兒及各種高危兒得到救治。生長發育遲緩的問題已成為新生兒科醫師面臨的新挑戰。其中妊娠期高血壓是導致早產及宮內發育遲緩的重要原因之一[6]。在正常妊娠早期機體會發生一系列變化，滋養細胞進入蛻膜后引起纖維組織和纖維素樣物質入侵，從而代替蛻膜和子宮肌層內螺旋小動脈的肌細胞和彈性纖維，使原來的動脈腔變得粗大、蜷曲而無彈性。這種變化是為了增加子宮和胎盤的血供。妊娠期高血壓患者滋養細胞的侵入和種植較正常妊娠淺。同時螺旋小動脈的變化局限于蛻膜層內的少部分血管。而處于子宮肌層和蛻膜其他血管都發生急性動脈硬化會出現內膜細胞脂肪性變和血管壁壞死，從而導致血管腔直徑較正常妊娠減小，母體對胎兒的血供受到影響，胎兒處于慢性缺氧狀態，即可致營養物質攝取障礙[7]。目前研究認為大部分原發性宮內生長發育遲緩與營養有關[8]。研究報道體重是評價早產兒生長發育狀況的敏感指標[7-10]。本研究結果顯示，妊娠期高血壓組早產兒出生時體重低于無妊娠期高血壓組(P<0.05)，兩組胎齡、身長、頭圍比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示研究妊娠期高血壓對早產兒體格生長發育的影響，體重較頭圍、身長更敏感[11-12]。

表3 兩組早產兒各時間段生長遲緩發生率比較 [例(%)]

妊娠期高血壓早產兒宮內生長遲緩的概率大大增加，出生體重低，早期不能耐受常規喂養，加之生后易發生多種并發癥，從而影響早產兒的生長，出現宮外生長發育遲緩[13]。嬰兒期對早產兒后期的生長發育甚至終生都有較大影響，因為嬰兒期生長發育最為旺盛[14-16]。研究發現，低出生體重兒在出生后6個月內的體質指數呈明顯追趕趨勢，3個月時超重和肥胖的比例趕超非低出生體重兒，可見低出生體重兒包括一部分早產兒生后追趕生長潛力較大[17-19]。本研究結果提示經出院后繼續干預及管理，校正胎齡40周±3 d及(3.0±0.5)個月時，體重有快速增長趨勢，約3/4的妊娠期高血壓早產兒完成追趕生長，提示出生后至糾正胎齡(3.0±0.5)個月是早產兒體格生長干預治療的最佳時間窗，但仍有部分患兒糾正胎齡(6.0±0.5)個月時仍未實現追趕生長，提示這部分多為極低出生體重兒。

部分妊娠期高血壓早產兒可以在糾正胎齡40周追趕上無妊娠期高血壓組，可能與其代謝程序化存在一定關系，妊娠期高血壓早產兒宮內處于慢性缺氧狀態，在其生后有利于生存的環境下可以較快追趕上一般早產兒[20]。近年來有研究提示，早產兒或低出生體重兒的追趕生長一直被看作有利于生長的生理現象，但過快或不適當的追趕速度并不利于這部分患兒的遠期發展，如成年后某些疾病(成年期肥胖、糖尿病、胰島素抵抗以及心血管疾病等)發生風險增加[21-22]。因此，在生后早期是否需要營養強化等措施進一步幫助其追趕生長有待研究。

在我院開展高危兒隨訪以來，通過電話或微信的方式提前告知、長期個案管理以及微信群答疑解惑是有益的，但由于家長認識不足以及隨訪系統工作的不完善等，導致很多失訪病例出現。在以后的工作中加強早產兒出院后管理、開展預約隨訪、固定隨訪醫生及增強隨訪依從性等措施仍需改善。

總之，在有效的追趕時間窗內，注意高危兒童的健康宣教，進一步規范出院后定期隨訪，提高家長的認知及依從性，指導家長合理地喂養、與小兒充分的交流以及早期康復等，從而保證這部分高危兒的近期發展及生命質量，對這部分早產兒及高危兒有重要意義。