長蛇灸治療脾腎陽虛型功能性腹瀉的臨床研究

唐舒婷， 易曲， 胡雪瑩， 侯江濤， 陳斌， 劉鳳斌

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

功能性腹瀉（functional diarrhea，FD）是指無任何細菌、病毒感染的腹瀉，一般由胃腸功能過強（胃腸蠕動過快）引起，本病主要表現為反復排稀便，不伴腹痛，無腹部不適[1]，且無器質性損害。中醫學把FD歸屬于“泄瀉”范疇。研究[2]發現，在中國FD的發病率為1.54%。西醫治療以保護黏膜、糾正菌群紊亂為主[3]，但其癥狀易反復，嚴重影響患者的生活質量。研究[4-6]顯示，脾腎陽虛型泄瀉的發生機制與腸道菌群改變及血清中一氧化氮（NO）、胃動素、胃泌素水平升高有關。艾灸可以降低NO的含量并可調整菌群結構[7-8]。本研究觀察了長蛇灸療法對脾腎陽虛型FD患者的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年8月至2018年6月廣州中醫藥大學第一附屬醫院脾胃科門診就診的60例脾腎陽虛型FD患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《羅馬Ⅳ功能性胃腸病》[9]FD的診斷標準，癥狀至少出現6個月，近3個月滿足至少75%的排便為松散糞或水樣糞，且不伴有明顯的腹痛或腹脹不適。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中有關脾腎陽虛型泄瀉的診斷和辨證標準：①大便次數增多，每日3次以上，便質稀溏或呈水樣便，大便量增加；②癥狀持續1 d以上。③證候主癥：晨起泄瀉，大便清稀，或夾有不消化的食物，舌質淡胖，苔白；④證候次癥：臍腹冷痛，喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟，脈沉細。

1.3 納入標準

①符合本病中醫證候診斷標準；②符合西醫的診斷標準；③年齡在18～60歲之間；④停用治療泄瀉的中、西藥3個月以上；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有胃腸道及其他組織器官器質性疾病，如結締組織病、傳染性皮膚疾病、甲狀腺功能亢進、糖尿病、全身神經肌肉疾病和重要臟器疾病，以及有腹部手術史的患者；②女性處于妊娠期、哺乳期者；③背部局部皮膚有破損及其他皮膚疾病不適宜局部治療的患者；④有神經系統及精神疾病史的患者；⑤正在參加其他臨床試驗的受試者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 給予長蛇灸治療。取督脈，上起自大椎穴下至腰俞穴。灸料由姜泥、陳艾絨組成。操作時令患者俯臥，裸露背部。督脈穴上常規消毒后，從大椎穴至腰俞穴上鋪敷5～10 cm寬、2.5 cm高姜泥一條，姜泥條上再鋪以3 cm寬、2.5 cm高艾炷一條，點燃艾炷頭、身、尾3點，讓其自然燒灼施灸，燃盡后，再鋪上艾炷灸治，連灸3壯。灸畢移去姜泥，用濕熱紗布輕輕揩干。以灸后皮膚潮紅，皮膚不起水泡為度。每周1次，連續治療4周。灸后1個月內飲食忌生冷辛辣、肥甘厚味及魚腥發食等，慎洗冷水浴，避風寒，避免勞累。

1.5.2 對照組 給予四神丸合附子理中丸治療（組成：肉豆蔻∶補骨脂∶五味子∶吳茱萸=2∶4∶2∶1，淡附片∶干姜∶人參∶白術∶甘草=1∶1∶1∶1∶1；由香雪制藥公司分別制成2種水蜜丸劑），四神丸和附子理中丸用法相同，每次各9 g，每日2次，7 d為1個療程，共治療4個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 各項中醫臨床癥狀積分及總積分 癥狀積分量化標準：主癥包括大便泄瀉、畏寒肢冷、脘腹脹滿等，以病情的無、輕、中、重分別予以0分、2分、4分、6分；次癥包括腰膝酸軟、倦怠乏力、食少納呆、腰部冷痛、夜尿清長等，以病情的無、輕、中、重分別予以0分、1分、2分、3分；舌苔及脈象異常情況以有、無分別予以1分、0分。總分=主癥積分+次癥積分+舌脈積分，納入最低分值為6分。積分差值=治療后癥狀積分-治療前癥狀積分。

1.6.2 腸道菌群檢測 檢測腸道菌群物種豐度、Alpha多樣性指數、優勢菌群、菌群分布以及治療前后群落的差異。基于16SrDNA測序檢測腸道菌群結構變化，通過提取腸道微生物菌群的DNA，選擇可變區的特定區段進行PCR擴增，再結合高通量測序分析，對測序結果進行統計分析。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]。臨床痊愈：無腹瀉腹痛癥狀，無畏寒、形寒肢冷等癥狀。平均排便每日1次，成形質軟，無不適感，療效指數達95%及以上。顯效：每日平均排便次數2～3次，糞質近似成形，畏寒及形寒肢冷明顯減輕；或便溏而每日1次，雖有不適感但不影響日常工作和生活，75%≤療效指數＜95%。有效：每日平均排便次數有好轉，糞質不成形但有好轉，畏寒及形寒肢冷有減輕，伴有不適感并影響日常工作和生活，30%≤療效指數＜75%。無效：未達到上述標準者。總有效率=（臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差(-x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男9例，女21例；年齡23～60歲，平均（34.77±10.19）歲；癥狀積分（16.03±3.90）分。對照組30例患者中，男13例，女17例；年齡18～60歲，平均（34.63±12.01）歲；癥狀積分（13.03±3.46）分。2組患者的性別、年齡、癥狀積分等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明兩組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結果顯示：觀察組總有效率為73.33%，對照組為56.67%。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后臨床癥狀積分和總積分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者臨床癥狀積分和總積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組的各項臨床癥狀積分均明顯改善（P＜0.05），而對照組僅泄瀉、畏寒肢冷、脘腹脹滿、腰部冷痛4個臨床癥狀積分改善（P＜0.05），其他臨床癥狀積分變化不明顯（P＞0.05）；治療后，2組患者癥狀總積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者治療前后癥狀總積分差值比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

2.4 觀察組治療前后的腸道菌群物種組成分析

表2 2組患者治療前后臨床癥狀積分和總積分比較Table 2 Comparison of the clinical symptoms scores before and after treatment and total scores in the two groups （-x±s，s/分）

2.4.1 觀察組治療前后門分類水平的豐度值及構成比較 隨機抽取觀察組的5例患者，檢測門分類水平的豐度值及構成。表3結果顯示：治療前后能夠檢測到的比例在1%以上的腸道菌群共有5個門，即擬桿菌門、厚壁菌門、變形菌門、放線菌門、梭桿菌門。其中長蛇灸療法治療后梭桿菌門的相對豐度明顯高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），其他菌門相對豐度值治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4.2 觀察組治療前后屬分類水平的豐度值及構成比較 表4結果顯示：治療后毛螺菌屬、嗜血桿菌屬、薩特氏菌屬相對豐度值明顯低于治療前，而梭桿菌屬相對豐度值明顯高于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 觀察組治療前后門分類水平的相對豐度比較Table 3 Comparison of relative abundance at phylum classification level in the observation group before and after treatment （-x±s，n=5例）

2.5 觀察組屬分類水平物種豐度聚類熱圖

依據各屬菌群數量的多寡，通過熱圖（heat map）進一步分析治療前后患者糞便樣本腸道菌群中優勢菌群的組成。當樣品中物種相似度高時會分配到同一分支，相似度越低，分支距離越遠。圖1結果顯示：熱圖中從縱坐標分析，普雷沃氏菌屬、擬桿菌屬、棲糞桿菌屬在各樣本中豐度較高，提示它們可能是脾腎陽虛型FD患者腸道菌群的主要類群；從橫坐標分析，各患者治療前后樣本腸道菌群的優勢菌群存在明顯區別，說明其物種豐度發生了一定程度的改變。

2.6 觀察組Alpha多樣性指數統計

Alpha多樣性可以反映微生物群落的豐度和多樣性，其中Chao1指數反映菌群豐度，Shannon指數和Simpson指數反映群落中物種相對豐度與均勻度[11]，PDwhole tree指數反映譜系多樣性，Observed specie指數反映樣品中群落的豐富度，即單純考慮群落中物種的數量。OTUs為操作分類單元個數，Chao1、Shannon、Simpson、PDwholetree、Observed species分別為表示Alpha多樣性的各個指數。

表5結果顯示：觀察組患者治療后Observed species指數較前下降，差異有統計學意義（P＜0.05），提示樣品的群落豐富度下降。治療前后Chao1指數、Shannon指數、Simpson指數和PD wholetree指數變化無統計學意義（P＞0.05）。

2.7 觀察組Beta多樣性分析

表4 觀察組治療前后屬分類水平的相對豐度比較Table 4 Comparison of relative abundance at genus level in the observation group before and after treatment （-x±s，n=5例）

圖1 觀察組屬分類水平物種豐度聚類熱圖Figure 1 Heat map of species abundance at genus level in the observation group

表5 觀察組Alpha多樣性指數統計表Table 5 Alpha diversity indexes in the observation group （-x±s，n=5例）

基于Unifrac進行觀察組Beta多樣性檢測，分析比較治療前后患者糞便樣本中腸道菌群的組成，樣品的距離與各樣品中腸道菌群的進化關系以及物種相對豐度相關性，見圖2。第一組分（PC1）可以解釋69%腸道菌群變化。從圖中可以看出，治療前5個樣本分布比較集中，提示脾腎陽虛型FD患者的整個菌群結構有一定共性；治療后3個樣本較集中、2個樣本分布離散，可能是由于個體差異的存在，治療對不同個體的腸道菌群結構的作用也存在一定差異。

圖2 觀察組Beta多樣性分析Figure 2 Beta diversity analysis in the observation group

2.8 觀察組LDAEffect Size治療前后群落差異分析

應用LEf Se算法對觀察組治療前后患者糞便樣本中的腸道菌群進行分析，見圖3，LDA分值＞2.0即為顯著差異性物種。結果表明，治療后毛螺菌科梭菌屬較治療前顯著升高，梭菌科梭菌屬、毛螺菌屬較治療前顯著下降，以及一些不明菌類較治療前明顯下降，而這些差異菌類均屬于厚壁菌門梭菌目。

2.9 2組患者的不良反應情況比較

圖3 觀察組LDA Effect Size治療前后群落差異分析Figure 3 Differences in intestinal flora of the observation group before and after treatment by LDA Effect Size analysis

2組患者中僅有1例患者在長蛇灸治療后出現了少量局部的水泡，且短期內自行消退，故未退出試驗，其余患者均無不良反應發生。提示長蛇灸療法對FD治療安全可靠，不良反應發生率低。

3 討論

功能性腹瀉（FD）是臨床上一種常見的功能性腸病，該病嚴重影響了患者的正常工作和生活，且其發病機制尚不清楚，目前尚無有效的可長期緩解其臨床癥狀的治療方法。

根據文獻[12-13]報道，艾灸可有效緩解FD的癥狀。長蛇灸又名鋪灸，作為一種源自民間的傳統灸法，因施灸時在背部鋪敷生姜，形似長蛇故得名。其穴取自大椎至腰俞間，通過激發協調各經絡，能夠平衡陰陽、抵御病邪、溫補督脈、調整虛實，從而達到治療疾病的目的。與普通艾灸相比，其施灸面更廣，火力更足，溫通力更強[14]。

本研究分別采用長蛇灸和中藥對照治療FD，結果發現，觀察組總有效率為73.33%，對照組為56.67%。觀察組療效優于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組的各項臨床癥狀積分均明顯改善（P＜0.05），而對照組僅泄瀉、畏寒肢冷、脘腹脹滿、腰部冷痛4個臨床癥狀積分改善（P＜0.05），其他臨床癥狀積分變化不明顯（P＞0.05）；治療后，2組患者癥狀總積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.05）。2組患者治療前后癥狀總積分差值比較，觀察組優于對照組（P＜0.05）。觀察組的倦怠乏力癥狀積分治療后較治療前有所升高，考慮到可能是長蛇灸治療后患者背部皮膚潮紅，部分患者不耐受，影響睡眠質量，以致倦怠乏力感加重。有研究指出陽虛體質可呈現出以致炎性細胞因子基因表達上調為特征的免疫功能紊亂[15]，宿主免疫功能低下，會導致原籍菌結構失衡[16]，艾灸可通過對免疫細胞、免疫分子及免疫器官等的調節，達到增強機體免疫功能的作用[17]，從而糾正機體的陽虛狀態。

研究[18-19]表明，腸道菌群失調是FD主要的致病因素之一，FD患者糞便中菌群的數量、菌種及比例常發生改變，灸法對腸道菌群的結構有一定的調節作用。成澤東等[19]研究發現，溫和灸可有效調整腸道菌群失調；研究[20]表明，艾灸可恢復腸易激綜合征小鼠失衡的腸道菌群結構。本研究通過對觀察組患者治療前后腸道菌群的分析發現，經長蛇灸療法治療后，在陽虛狀態改善的同時，腸道菌群的組成、門分類及屬分類的物種豐度以及群落豐富度均發生了明顯變化。因此，我們推測長蛇灸療法的起效機制可能是通過溫腎健脾、溫通氣血等多重作用，糾正了FD患者陽虛狀態，增強機體免疫的同時，調節腸道菌群也可能是長蛇灸療法治療FD的作用機制之一，但仍需進一步研究證實。

本研究存在一定的局限性，一方面是樣本量偏小，另一方面，未涉及季節、病情輕重等因素對療效的影響。在后續試驗中，可進一步增大樣本量，并以治療時間所屬的季節、病情輕重對患者進行分層，更深入地觀察長蛇灸療法的臨床療效。

綜上所述，長蛇灸療法對脾腎陽虛型FD有良好的臨床療效，且不良反應少，故可作為治療脾腎陽虛型FD的優選療法。