協(xié)助偏癱患者翻身預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究進(jìn)展

陳洋洋　陳文婷

摘? 要：偏癱患者因肌力下降極易發(fā)生壓瘡，而翻身可間歇性減輕身體局部壓力的壓迫，是臨床上最經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)防壓瘡的方法，故該文結(jié)合近年來護(hù)理人員幫助偏癱患者翻身預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究，從翻身的方法、翻身角度、翻身間隔時間及翻身輔助用具的使用等角度做出綜述，為臨床護(hù)理人員在有效預(yù)防壓瘡的基礎(chǔ)上減輕翻身操作帶來的職業(yè)性腰背痛提供一定的參考。

關(guān)鍵詞：壓力性損傷? 偏癱? 護(hù)理? 翻身

中圖分類號：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-3791（2020）11（c）-0173-04

Nursing Research Progress of Helping Hemiplegic Patients to Turn Over and Prevent Pressure Sore

CHEN Yangyang? CHEN Wenting*

（Medical College of Huzhou University， Huzhou， Zhejiang Province， 313000 China）

Abstract： Hemiplegic patients are prone to pressure sores due to muscle strength decline， and turning over can intermittently reduce the pressure of local body pressure， which is an economic and effective method to prevent pressure ulcers in clinical practice. Therefore， combined with the nursing research of nursing staff in recent years to help hemiplegic patients turn over to prevent pressure sores， this paper discusses the methods of turning over， the angle of turning over， the interval time of turning over and the use of turning AIDS Objective to make a review of the clinical nursing staff in the effective prevention of pressure ulcers on the basis of reducing the occupational low back pain caused by turning operation to provide a certain reference.

Key Words： Stress injury; Hemiplegia; Nursing; Turning over

偏癱患者因活動能力和移動能力降低[1]等原因極易發(fā)生壓瘡。因此臨床護(hù)理的重點任務(wù)之一就是采取有效措施預(yù)防壓瘡。預(yù)防壓瘡的主要的辦法是，除去壓瘡的發(fā)生的原因，目前發(fā)生壓瘡的最大原因被認(rèn)為是力學(xué)因素[2]。其中因壓力對皮膚造成的損害與持續(xù)時間和壓力大小呈拋物線關(guān)系即越大的壓力產(chǎn)生壓瘡的時間越短[3]，因此，臨床上常采用翻身達(dá)到減輕壓力的目的。但是不適當(dāng)?shù)姆矸椒ú粌H達(dá)不到預(yù)防壓瘡的效果反而會加重壓瘡的發(fā)生，同時容易引發(fā)護(hù)理人員的職業(yè)性腰背痛[4]。因此，為在臨床工作中能有效地為患者翻身，為偏癱患者找到合適的翻身方法、翻身角度、翻身間隔時間和合理運用翻身輔助用具，該文搜集近年來通過翻身預(yù)防壓瘡的相關(guān)研究做出綜述，為臨床的翻身操作提供一些參考。

1? 翻身方法

大部分偏癱患者由于疾病因素需長期臥床，但是身體的局部組織在很長一段時間內(nèi)容易產(chǎn)生壓瘡。且合理的翻身方法可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

1.1 Bobath握手和雙橋運動翻身法

傳統(tǒng)的翻身法為1～4人翻身法，但是在長期臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在操作過程中若用力斷續(xù)、不均勻不僅增加摩擦力損傷患者的皮膚還會因為不當(dāng)?shù)挠昧Ψ绞揭l(fā)職業(yè)性腰背痛[4]。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用Bobath法握手和雙橋運動轉(zhuǎn)向的方法來幫助偏癱病人站起來[5]。Bobath握手和雙橋運動作為康復(fù)治療中早期常用的一種康復(fù)治療手段只需要通過一位護(hù)理人員教導(dǎo)，患者就可運用此方法進(jìn)行翻身。Bobath握手和雙橋鍛煉要求患者積極有力地鍛煉。以達(dá)到鍛煉患肢，提高患肢肌力，培養(yǎng)患者的自理能力的目的，有效地預(yù)防壓瘡的發(fā)生，節(jié)省護(hù)理人力成本[6]的同時也為后期患者的體能轉(zhuǎn)移[7]打好基礎(chǔ)，但是效果卻依賴于患者的依從性、文化和教育程度，還因周轉(zhuǎn)率高而難以實施。

結(jié)合圓柱體受力原理翻身有學(xué)者通過研究將圓柱體受力原理[8]運用于翻身，即同側(cè)掌心朝上，手肘呈90°，放于床面，對側(cè)手放于胸前，手背需貼于臉頰之后再翻起對側(cè)的腿，腳背平放于床面上，身體聚攏形似圓柱體，因手肘和膝蓋成為了圓柱體的兩個受力點，所以僅需稍加用力便能輕松地為患者實現(xiàn)翻身，此方法簡單且易于操作，可增加患者的舒適感和提高滿意度的同時減輕護(hù)理人員的工作壓力。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者研發(fā)出了單人四步翻身法[9]，再次肯定了應(yīng)用圓柱體受力原理進(jìn)行翻身以預(yù)防壓瘡的益處。但是作為一項新型實用的護(hù)理學(xué)方法，如何將此方法與護(hù)理輔助工具相結(jié)合更好地為臨床所應(yīng)用，是其之后的研究方向。

1.2 仰健側(cè)翻身法

偏癱患者因為長時間臥床易產(chǎn)生壓瘡，臨床上常使用左右側(cè)翻身法，但是偏癱患者患側(cè)軀體和肢體會出現(xiàn)肌肉松弛和肌張力明顯的下降，因此患肢對長時間壓力所造成的不適缺乏敏感性，極易發(fā)生壓瘡。如果病人被翻轉(zhuǎn)到受影響的一側(cè)使用左右橫截面的方法，易加重患側(cè)的局部壓力增加患側(cè)皮膚壓瘡的發(fā)生率，因此有學(xué)者做了相關(guān)研究，將左右側(cè)交替翻身法和仰健側(cè)翻身法[10]應(yīng)用于偏癱患者，通過比較壓瘡發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)使用仰健側(cè)翻身法可降低偏癱患者的壓瘡發(fā)生率也在最大程度上減輕了護(hù)理的工作量。因此仰健側(cè)翻身法能有效地預(yù)防偏癱患者壓瘡發(fā)生，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

2? 翻身角度

偏癱患者因患肢肌張力下降、肌肉松弛等原因使患者難以自主變換體位，找到適合的翻身角度在有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生中發(fā)揮著重要的作用。

有學(xué)者對高危壓瘡患者的翻身角度進(jìn)行研究，比較了90°、45°、30°側(cè)臥位發(fā)現(xiàn)在相同間內(nèi)90°側(cè)臥位測得的皮溫和受壓部分體壓均都高于<90°的側(cè)臥位。90°側(cè)臥位時因重力全落到粗隆部的骨隆突處易發(fā)生局部的壓瘡也不易長時間保持，減低患者的舒適感。同時因為90°側(cè)臥為不穩(wěn)定臥位，這使得大量的患者肌肉緊張容易導(dǎo)致疲勞。從生物學(xué)角度上來說<90°側(cè)臥位更適用于臨床[11]，它能很好地分散壓力，符合生理需要。

有學(xué)者進(jìn)一步研究<90°的側(cè)臥位，選取30°及45°側(cè)臥位，發(fā)現(xiàn)因其避開了髂前上棘和骶尾部為主受壓點[12]，它可以在不增加患者痛苦的基礎(chǔ)上更好地預(yù)防壓瘡，提高患者的生活質(zhì)量。而30°及45°側(cè)臥位預(yù)防壓瘡的效果相同[13]，臨床選擇則取決于患者的實際情況及患者的自主意愿。

3? 翻身間隔

患者翻身間隔應(yīng)根據(jù)情況來選擇，以下是如何根據(jù)床墊特性及患者情況選擇的翻身間隔。

3.1 結(jié)合床墊的特性

當(dāng)皮膚毛細(xì)血管最大壓力超過16～32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并持續(xù)2 h以上時，會導(dǎo)致壓迫部位缺血缺氧，從而導(dǎo)致組織壞死[14]。翻身可間歇緩解局部壓力，避免因長期局部壓力而造成的壓瘡。因此為了預(yù)防壓瘡，臨床上將隔2 h翻身一次作為護(hù)理常用規(guī)定，但是在臨床應(yīng)用中卻逐漸出現(xiàn)了弊端，未結(jié)合患者具體病情和健康狀態(tài)進(jìn)行頻繁卻不必要的翻身影響患者的睡眠，造成患者的不適，也增加了護(hù)理人員的工作量。有學(xué)者通過構(gòu)建動物模型，研究發(fā)現(xiàn)，長期受壓的局部組織通過一段時間的適應(yīng)后，能夠逐步增強(qiáng)皮膚對壓力的耐受性[15]。因此，在臨床護(hù)理中，能夠逐步延長翻身間隔時間來提高皮膚對壓力的耐受能力，從而減少翻身的次數(shù)。國內(nèi)的壓瘡指南倡議應(yīng)在考慮減壓床墊的性能、患者的整體皮膚狀況以及患者的舒適度的基礎(chǔ)之上為患者選擇翻身頻率，若選擇運用性能較好的減壓床墊可延長翻身間隔。目前我國普遍采用動態(tài)氣墊床和靜態(tài)氣墊。有些學(xué)者結(jié)合床墊的材質(zhì)和功能對使用不同床墊的神經(jīng)內(nèi)科老年患者翻身間隔進(jìn)行研究。

3.1.1 動態(tài)氣墊

目前國內(nèi)普遍使用動態(tài)氣墊，研究最多的也是動態(tài)氣墊的不同翻身間隔對壓瘡發(fā)生率的影響，其中以隔2 h、3 h、4 h翻身一次的研究最多。陳潔和徐靜娟等人[16]的研究選取了重癥顱腦損傷患者為研究人群，因其多伴偏癱和意識障礙而易發(fā)生壓瘡。若使用動態(tài)氣墊，患者翻身間隔可延長至4 h翻身一次。這與閆敏和陳善恒等人[17]的研究結(jié)果相同。采用動態(tài)氣墊可增大支持面積，通過動態(tài)變化間斷緩解皮膚表面受到的壓力，從而達(dá)到減壓的目的。馬冬花和丁萍等[18]學(xué)者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)有壓瘡風(fēng)險（Braden評分≤16）但是并未發(fā)生壓瘡的患者在使用減壓氣墊（所有具備減壓功能的床墊）的基礎(chǔ)上比較每隔2 h、3 h、4 h翻身一次的壓瘡發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，三者預(yù)防壓瘡的效果沒有顯著差距。但是隔2 h、4 h、6 h翻身一次，結(jié)果為隔6 h翻身一次會增加患者二期及二期以上壓瘡的發(fā)生，綜上所述，隔4 h翻身一次能在有效預(yù)防壓瘡的基礎(chǔ)上減輕護(hù)士工作量，緩解護(hù)士夜間工作壓力，提高工作效率，同時減少因頻繁的翻身帶給病人的不適，提高其睡眠質(zhì)量。

動態(tài)氣墊需充氣后才能使用，不同的充氣程度對壓瘡的預(yù)防有一定的影響。吳少瓊、陳麗萍等人[19]通過進(jìn)一步研究比較充氣程度100%和80%的動態(tài)氣墊對患者壓瘡發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)交替式氣墊充氣程度80%時翻身間隔可延遲至4 h翻身一次。同時因充氣程度80%時的床墊軟綿而有彈性，在承受患者體重后床墊會輕微凹陷但身體最低點卻又未抵達(dá)床墊底部，這使患者全身受壓部分的面積增大，平均壓力減小，而提高了患者的舒適度。但是要使用充氣程度80%的動態(tài)氣墊前需評估氣墊功能還需定時檢查床墊。因?qū)鈮|的要求高且只在魚躍牌交替式氣墊上試驗過，在其他種類的氣墊上效果和安全性還有待研究。

3.1.2 靜態(tài)床墊

凝膠海綿墊因便于移動患者，無需充電、無噪音、節(jié)能環(huán)保等原因在臨床上得到了越來越多的應(yīng)用。蔣琪霞、李國宏等人[20]的研究表明因凝膠海綿墊能有效分散體表壓力的同時減少剪切力和摩擦力對皮膚造成的損傷，而使用凝膠海綿墊的重癥患者其翻身時間可延長至隔4 h翻身一次。還能避免患者因噴氣式氣墊間歇性噴出的氣體而引起患者寒冷感，增加其舒適感。

3.2 結(jié)合患者病情

翻身作為一種有效的間歇減壓的方法被長期運用于臨床，盡管翻身的護(hù)理常規(guī)是2 h翻身一次，但是一些有高危壓瘡風(fēng)險的老年患者即使隔2 h翻身一次還是會發(fā)生壓瘡，為了有效預(yù)防壓瘡，趙琳、顏燕等人[21]根據(jù)Braden評分和兒荼酚胺指數(shù)將ICU重癥患者分為A、B、C三級，按等級分，每隔1 h、2 h、4 h為患者翻身一次，取得了良好的預(yù)防壓瘡的效果，還能減少護(hù)士的工作量。因此通過分級翻身法對患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險等級的劃分，可為患者提供更為細(xì)致而全面的護(hù)理，最大程度減輕壓瘡的發(fā)生率、減輕患者的痛苦，提高滿意度。但是神經(jīng)內(nèi)科老年患者因病情復(fù)雜多伴營養(yǎng)不良、低蛋白血癥而極易發(fā)生壓瘡，因此在評估內(nèi)容上還需要充實。

4? 翻身輔助用具

隨著人們壓力性潰瘍加深，澳大利亞、美國、荷蘭等國家都在積極推動實施“禁止徒手搬運”政策，國內(nèi)臨床實踐指南還建議護(hù)士為患者翻身時應(yīng)使用輔助設(shè)備幫助病人翻身。雖指南并無任何法律的約束力，也不是臨床護(hù)理操作的硬性要求，但卻是為了進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)臨床翻身護(hù)理。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)翻身法相比，因滑單摩擦系數(shù)小，使用滑單翻身法為患者翻身可通過減小摩擦力達(dá)到有效預(yù)防壓瘡的目的，它還可以緩解護(hù)理人員的腰部和背部疼痛。國內(nèi)也有許多學(xué)者使用浴巾、床單[22]等日常生活中常見的物品結(jié)合人體力學(xué)原理制作成簡單易操作的翻身墊為患者進(jìn)行翻身操作。因其預(yù)防壓瘡效果良好、成本低、可重復(fù)利用、減輕護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度等原因在臨床上也不斷得到應(yīng)用。但是自制簡單用具沒有具體的材質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，其實用性還有待考察。

5? 結(jié)語

偏癱患者因患肢肌力下降、肌肉松弛等原因不能獨立完成翻身也不適用普通的翻身方法，可根據(jù)患者的依從性和文化教育程度選擇是否為患者采取Baboth握手和雙橋運動翻身法指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身。而偏癱的患者因一側(cè)肢體肌肉松弛，肌力明顯下降，可采用仰健側(cè)翻身法代替常規(guī)的左右側(cè)翻身法。在此之上將圓柱體受力原理運用于翻身可在有效地為患者翻身的基礎(chǔ)上減輕護(hù)理人員的工作壓力。翻身角度在使用翻身枕的前提下建議30°或45°側(cè)臥位，翻身時最好使用翻身用具，減輕護(hù)理人員負(fù)擔(dān)，增加患者舒適度。對于臥在動態(tài)床墊或靜態(tài)床墊上的患者翻身間隔適當(dāng)延長，但是偏癱患者因其病情復(fù)雜多伴發(fā)并發(fā)癥，對于翻身間隔的時間還需繼續(xù)研究。而使用分級翻身法可更好地預(yù)防壓瘡，值得在臨床上推廣，但是評估的內(nèi)容還需不斷充實、細(xì)化。

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作者簡介：陳洋洋（1997—），女，漢族，浙江溫州人，本科在讀，研究方向為護(hù)理學(xué)。

通信作者：陳文婷（1989—），女，漢族，江西吉安人，碩士，講師，研究方向為護(hù)理教育，E-mail：wendyc2020@163.com。