CBL結合標準化病人在乳腺外科見習教學中的應用

張芡　李仁喜　李勇　雷麗

摘? 要：目的? 探討以案例為基礎引導的教學（Case-Based Learning，CBL）結合標準化病人（standardized Patient，SP）在乳腺外科見習教學中的教學效果。方法? 研究對象為湘南學院3年級的臨床醫學專業本科4個班級，隨機分為實驗組采用CBL聯合標準化病人教學法，對照組使用單純CBL教學法。采取臨床綜合能力考核評分與教學滿意度問卷調查兩種形式進行教學質量評估。結果? 臨床綜合能力考核評分結果顯示，實驗組問診及體格檢查的實踐技能操作方面成績高于對照組（P<0.05），而問卷調查結果顯示，實驗組學生對應用CBL結合標準化病人的教學法滿意度更高。結論? 在乳腺外科見習中，應用CBL聯合標準化病人可提高見習的教學質量，且從各個方面提高值得在臨床教學實踐中推廣。

關鍵詞：CBL? 標準化病人? 乳腺外科? 見習教學

中圖分類號：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-3791（2020）11（c）-0179-04

Application of CBL Combined with Standardized Patients in Breast Surgery Probation Teaching

ZHANG Qian1? LI Renxi1? LI Yong1? LEI Li2*

（1. Department of Basic Surgery， Affiliated Hospital of Xiangnan University; 2. Department of Internal Medicine， Affiliated Hospital of Xiangnan University， Chenzhou， Hunan Province， 423000 China）

Abstract： Objective To explore the effect of case-based learning （CBL） combined with standardized patient （SP） in breast surgery probation teaching. Methods? Four classes of clinical medicine major in grade 3 of Xiangnan University were randomly divided into experimental group and control group. The teaching quality was evaluated by clinical comprehensive ability assessment score and teaching satisfaction questionnaire. Results The results of clinical comprehensive ability assessment showed that the scores of practical skills and operation in the experimental group were higher than those in the control group? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（P<0.05）， while the questionnaire survey showed that the students in the experimental group were more satisfied with the teaching method of CBL combined with standardized patients. Conclusion? The application of CBL combined with standardized patients in breast surgery internship can improve the teaching quality of probation， and improve from all aspects， which is worthy of promotion in clinical teaching practice.

Key Words： CBL; Standardized patients; Breast surgery; Probation teaching

臨床見習教學是醫學生實踐教學中不可缺少的一部分，在醫學生進入臨床實習前的重要學習環節。乳腺外科在外科學中是一門較特殊的臨床學科，乳腺外科的患者大部分為女性病人，由于患病部位為女性的第二性征——乳房，使得在臨床教學中存在患者的隱私與學生操作需要存在矛盾的想象，見習帶教存在困難。標準化病人（SP），又叫模仿病人者，是非從事醫技工作的普通人或癥狀較輕的病人。標準化病人是通過一定的專業培訓后，能清晰、明白地表達出某種疾病的臨床癥狀和病史，并做出相應的體征，可以扮演患者，發揮起教學評估或者指引者的功效[1]。標準化病人的應用有利于緩解患者維權意識與醫學教育之間的矛盾。所以，筆者在湘南學院3年級的臨床醫學專業本科生的乳腺外科見習中采用CBL聯合SP教學法進行教學，現將取得的教學效果報告如下。

1? 研究對象與方法

1.1 研究對象

2018年3月至2019年3月筆者學校臨床醫學專業3年級4個班級本科生，其中男生103名，女生126名。隨機分組將2015級2個班級115名（男生51名，女生64名）學生分為對照組，平均年齡（21.73±0.985）歲;將2015級另外2個班級114名（男生52名，女生62名）學生分為實驗組，平均年齡（21.78±0.924）歲。兩組學生的年齡、性別等一般資料無統計學意義（P>0.05），且兩組的授課老師相同，兩組學生均經過全國普通高校招生統一考試錄取入學，學習成績差異無統計學意義，兩組學生具有可比性。

1.2 教學方法

實驗組：采用CBL聯合標準化病人教學方法。具體操作如下：（1）準備階段：①首先帶教老師與學生建立QQ群，在住院患者中選取符合乳腺外科教學大綱要求的病例，以“乳腺癌”為例，帶教的老師獲取患者相關資料。提前5～7天的時間將患者的病例資料上傳至QQ群文件;根據病例設置乳腺癌相關的幾個問題供學生進行探討，例如“乳腺癌的病因有哪些？”“乳腺癌的分期，該患者乳腺癌如何分期？”“乳腺癌的治療及進展”，問題應該具有啟發意義，能夠激發學生的興趣。②標準化病人的準備：對在校的師生中進行采取自愿報名的方式，經過層層考核和培訓，確定5名師生為該課題所需的標準化病人，這5名標準化病人應具備與專業的標準化病人相同的特征，能夠模仿病人、指導學生等。提前將需要模仿的病人的相關資料交給標準化病人進行準備、詳細培訓。（2）授課階段：標準化病人根據教師提供的案例進行病情的模仿和描述等，由其中1名學生進行床旁問診和體查，其他學生進行指出存在的問題和補充，再由帶教教師對病史進行補充、詢問，以及對沒有按照規范進行查體的學生進行指導和再次示范。然后，學生回到教室對病例及問題進行討論，教師根據學生的討論結果、整體的表現給予總結，并進行相應補充、糾正。每次課時均相同，但學生的討論、教師總結的內容可能時間會有調整。

對照組：單獨采用CBL教學方法。具體操作與實驗組相同，僅問診、操作對象為病房真實病人。

1.3 評價方法

（1）臨床綜合能力考核成績在課程結束后，對兩組學生采用相同的考核方式進行比較，主要驗證兩組學生在問診、體格檢查和病例分析方面是否有顯著性差異。問診和體格檢查評分標準統一來自該校診斷學教研室，病例分析考核試題出自乳腺外科出科考試試題，3個模塊各自滿分100分。

（2）自制《乳腺外科見習授課教學滿意度調查》對實驗組和對照組學生進行問卷調查。內容包括提高實踐操作能力、提高病例分析能力、提高理論知識理解、提高臨床思維能力、提高醫患溝通能力的滿意度評分。評價標準：分為5個等級，將滿意度分為非常滿意5分，滿意4分，不確定3分，不滿意2分，非常不滿意1分。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行分析，計量資料采用以均數±標準差（±s）表示，組間比較進行t檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 考試成績統計分析

實驗組（n=114）與對照組（n=115）臨床綜合能力考核成績比較結果見表1。結果表明，實驗組在問診及體格檢查的實踐技能操作方面成績高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），而實驗組和對照組的病例分析考題的成績，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 教學滿意度調查結果分析

《乳腺外科見習授課教學滿意度調查表》用來對實驗組、對照組學生進行調查，這次的問卷發放229份，回收219份，回收率約為95.6%，且均為有效問卷，調查結果見表2。實驗組學生認為該組的教學方法對提高實踐操作能力、病例分析能力、理論知識理解、臨床思維能力、醫患溝通能力均高于對照組，且差異均有統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

乳腺外科的見習帶教課由于其特殊性和中國傳統觀念的制約性，給乳腺外科見習帶來了一定的困難，見習帶教的教學質量也受到了影響。無論傳統的見習帶教還是CBL教學或者PBL教學，都不能解決乳腺外科中的病人隱私與教學要求的矛盾。而在CBL聯合標準化病人教學中，CBL教學法能夠以臨床典型案例為導向，激發學生的興趣和自學、自主能力;標準化病人能夠解決患者隱私不被侵犯，并且可以模擬臨床真實場景。因此，該實驗在乳腺外科的見習帶教中采取CBL結合標準化病人教學法，致力于提高教學效果和質量。

在我們乳腺外科見習授課中，病人常常不愿意配合學生的問診和體格檢查，一般主要存在以下情況：見習學生本來就存在手法和語言溝通技巧不熟練;問診時可能觸及患者的隱私;體查時可能造成患者的不適等，這樣的情況不僅讓學生心理上有負擔，甚至出現抵觸心理，而臨床教師也可能因為患者的抱怨引發醫患矛盾，這樣使我們的乳腺外科見習受到限制。該研究中實驗組學生在乳腺外科見習授課中采用了CBL教學法結合標準化病人（SP）的模式，避免了不必要的醫患矛盾，而我們的實驗結果也顯示實驗組學生的問診及體格檢查成績高于對照組（P<0.05），這顯示了標準化病人應用的可行性，并說明標準化病人可以提高醫學生的臨床實踐能力。而病例分析考核中實驗組學生與對照組的成績差異無明顯差異（P>0.05），這可能在一定程度上說明標準化病人主要提高我們學生的實踐能力，而在病例分析方面沒有明顯差異。在教學滿意度問卷調查中，實驗組學生認為該組的教學方法對提高實踐操作能力、病例分析能力、理論知識理解、臨床思維能力、醫患溝通能力均高于對照組，且差異均有統計學意義（P<0.05）。這表明CBL教學法結合標準化病人（SP）在乳腺外科見習教學中得到學生的肯定，取得較為理想的效果。這與國內CBL聯合標準化病人在婦產科、護理教學和泌尿外科等其他學科中取得的效果類似[2-5]。

綜上所述，在乳腺外科見習教學中，引入CBL教學法結合標準化病人（SP）教學的模式，是在現有的教學模式中不斷探索、不斷改進的結果，它有助于提高醫學生的實踐操作能力，并且有利于從各方面提高學生對該教學法的滿意度，是值得我們繼續應用和改進的教學方法。

參考文獻

[1] 陳琳，蘇桃.標準化病人在我院臨床教學及考核中的建設與應用研究[J].課程教育研究，2019（31）：248.

[2] 伊麗達娜·米吉提，陳志芳.標準化病人聯合案例教學法在婦產科教學中的應用及教學質量影響觀察[J].中國農村衛生，2019，11（13）：52-53.

[3] 孫天牧，郭艷.標準化病人案例教學在心外科護理教學中的應用[J].中國繼續醫學教育，2019，11（19）：18-20.

[4] 施素華，凌利，何蓮芝，等.教師標準化病人在婦產科實踐教學中的應用[J].牡丹江醫學院學報，2019，40（3）：167-169.

[5] 張金香.乳腺癌患者非前哨淋巴結轉移危險因素的研究及MSKCC預測模型的驗證[D].吉林大學，2019.

[6] 周紅旭.乳腺癌患者發生靜脈血栓栓塞癥的危險因素及預后[D].吉林大學，2019.

基金項目：2018年湘南學院校級教學改革研究重點項目《CBL結合標準化病人在乳腺外科見習教學中的應用》（項目編號：校發[2018]32號-9）;2017年郴州市社會科學規劃課題《微課在外科學教學中的應用研究》（項目編號：czssk12017031）;2020年湖南省普通高等學校教學改革研究項目《虛擬標題化病人在外科臨床思維訓練中的應用研究》（項目編號：HNJG-2020-0931）。

作者簡介：張芡（1986，1—），女，漢族，湖南郴州人，碩士研究生，講師，研究方向為醫學教育/臨床醫學。

通信作者：雷麗（1988，11—），女，漢族，湖南郴州人，碩士研究生，助教，研究方向為醫學教育/臨床醫學，E-mail：108537984@qq.com。