T波峰末間期及冠狀動脈造影結(jié)果對stemi患者預(yù)后的影響

羅 鵬，陳成迪，蔡榮朝，馮志航，黃石安

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 廣東 湛江 524001）

T波峰末間期（Tpeak-Tend interal，Tp-Te間期）指心電圖T波頂點至T波終末的時間間期。近年的研究表明Tp-Te間期反映心室的跨壁復(fù)極離散度，Tp-Te間期延長可預(yù)測惡性心律失常和心源性猝死的危險性。心肌梗死急性期和擇期PCI術(shù)后由于心肌缺血程度的改變，影響心室跨壁復(fù)極離散度。本研究觀察患者心肌梗死急性期，心肌梗死第3天及擇期PCI術(shù)后體表心電圖Tp-Te間期的變化，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月—2018年2月急性心肌梗死患者61例其中男性48例，女性13例，年齡平均60.72（60.72±11.44）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有缺血性胸部不適的臨床表現(xiàn)；②ECG符合ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）；③心肌壞死標(biāo)志物高于正常范圍；④冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG)示冠狀動脈有狹窄或閉塞；④于心肌梗死第4～10天行擇期PCI術(shù)，至少置入1枚支架。選擇病例時排除有心房纖顫、心房撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等繼發(fā)性ST-T段改變，電解質(zhì)代謝紊亂，1個月內(nèi)服用過乙胺碘呋酮、索他洛爾等影響心室復(fù)極藥物者以及心電圖難以分析者。

1.2 數(shù)據(jù)采集及測量

用心電圖儀分別于癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)、心肌梗死第3天和擇期PCI術(shù)后1小時內(nèi)記錄體表12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。由2名專業(yè)醫(yī)師測量，取連續(xù)3個心動周期的Tp-Te間期均值作為測量值，并計算作為心率校正后的T波峰末間期。T波頂峰的確定：取T波波峰的頂點；如果T波呈雙峰時，取最高的峰頂作為頂點。T波終點的確定：如果T波與等電位線的交點清楚，則以該交點為準(zhǔn)；如果交點不清，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支（直立T波的下降支）的切線與等電位線的交點為準(zhǔn)。若T波低平或雙向，或基線漂移不進(jìn)行測量。計算心肌梗死急性期、心肌梗死第3天和擇期PCI術(shù)后V2～V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-Te間期及T的平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組間比較用配對t檢驗分析；多組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心梗急性期、心梗第3天和擇期PCI術(shù)后V2～V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te和Tp-Te/比較（見表1）

患者心梗第3天心電圖V2～V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te和Tp-Te/平均值均較心梗急性期縮短，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；擇期PCI術(shù)后心電圖V2～V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te和Tp-Te/平均值較心梗第3天延長，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 心梗急性期、心梗第三天和擇期PCI術(shù)后Tp-Te間期和Tp-Te/（ms）

表1 心梗急性期、心梗第三天和擇期PCI術(shù)后Tp-Te間期和Tp-Te/（ms）

注：★與心梗第3天比較P＜0.01；★★與心梗第3天比較P＜0.05.

心梗急性期 心梗第3天 擇期PCI術(shù)后Tp-Te間期 112.09±27.17★ 94.74±21.96 108.19±37.37★★Tp-Te/images/BZ_22_279_2358_365_2394.png138.92±37.51★ 107.72±36.07 122.62±36.07★★

2.2 病變血管數(shù)不同患者V2～V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te和Tp-Te/平均值比較（見表2）

根據(jù)CAG結(jié)果對單支、雙支、三支冠狀動脈病變患者心梗急性期V2～V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te和Tp-Te/平均值進(jìn)行單因素方差分析，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 病變血管數(shù)不同患者心梗急性期V2～V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te和Tp-Te/平均值(ms)

表2 病變血管數(shù)不同患者心梗急性期V2～V4導(dǎo)聯(lián)Tp-Te和Tp-Te/平均值(ms)

單支 雙支 三支 P值Tp-Te間期 123.00±31.59 112.77±25.39 98.30±17.44 0.078 Tp-Te/images/BZ_22_278_3113_358_3147.png151.45±38.22 140.12±40.16 122.47±27.14 0.061

3 討論

1998年Yan GX等[1]利用左心室楔形模型發(fā)現(xiàn)T波頂峰對應(yīng)于心外膜細(xì)胞動作電位的結(jié)束，T波終末對應(yīng)于M細(xì)胞動作電位的結(jié)束，故T波峰末間期可以反映心室跨壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of reporlarization,TDR）。Opthof T等[2]對狗心室整體復(fù)極的進(jìn)一步研究顯示心室最早復(fù)極結(jié)束與T波頂峰一致，而最晚復(fù)極結(jié)束與T波終末相一致，結(jié)果證明Tp-Te是反映心室整體復(fù)極離散度的指標(biāo)。T波峰末間期延長，表明心室整體復(fù)極離散度增大，心室電不穩(wěn)定性增加，容易產(chǎn)生折返，增加了發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險。臨床試驗揭示Brugada綜合癥、長QT綜合征患者中復(fù)發(fā)室性心律失常者的Tp-Te間期明顯延長，Tp-Te間期可用于此兩者的危險分層。

急性心肌梗死時缺血部位心肌細(xì)胞膜上ATP敏感性鉀通道開放，鉀離子外流，動作電位時程縮短，心外膜細(xì)胞I（k-ATP）通道激活的閾值低于中層細(xì)胞和心內(nèi)膜細(xì)胞，所以心肌TDR增大。另外在缺血區(qū)域邊緣心肌缺血程度不同，造成不同部位心肌之間的復(fù)極離散度增大，最終導(dǎo)致心臟整體復(fù)極離散度的增大。這使心肌在復(fù)極時易誘發(fā)早期后除極和觸發(fā)活動，并在不同區(qū)域之間發(fā)生功能性阻滯，為室性心律失常的發(fā)生提供了基礎(chǔ)。體表心電圖Tp-Te反映心臟整體復(fù)極離散度，諶承志等[3]對22例急性心肌梗死，29例健康人的心電圖進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)心梗急性期Tp-Te間期明顯長于后者。急性心肌梗死后惡性心律失常常發(fā)生在48小時內(nèi)，本研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死急性期Tp-Te間期長于心肌梗死第3天，表明心肌梗死急性期心室整體離散度較大，易于產(chǎn)生室性心律失常，臨床上急性心肌梗死48小時內(nèi)應(yīng)對患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，積極治療以穩(wěn)定心電活動。

本研究選擇V2～V4導(dǎo)聯(lián)是根據(jù)既往對健康人群T波峰末間期的研究，在V2～V4導(dǎo)聯(lián)有較好的集中性[4]。結(jié)果顯示，擇期PCI術(shù)后患者的Tp-Te間期較術(shù)前心梗穩(wěn)定期延長，這與Christian等[5]的研究結(jié)果相似，他們觀察了101例患者，發(fā)現(xiàn)急診PCI術(shù)后患者Tp-Te間期較術(shù)前延長，Kenigsberg等[6]也發(fā)現(xiàn)在擇期PCI術(shù)中，球囊擴(kuò)張后QTc較前延長。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)可能由于心肌缺血區(qū)細(xì)胞跨膜電位和動作電位幅度減小，從而使動作電位時程（APD）縮短，當(dāng)缺血區(qū)域再灌注時，APD恢復(fù)但各區(qū)域恢復(fù)的速度和程度不同，所以心臟整體復(fù)極離散度增大，反映在體表心電圖上表現(xiàn)為Tp-Te間期的延長。臨床上在PCI術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的心電活動，積極治療和預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn)Tp-Te間期與病變血管數(shù)目無關(guān)，考慮病變血管數(shù)目不能直接反映心肌各層細(xì)胞，以及各部位心肌缺血的程度，病變血管數(shù)目的多少不能決定TDR及心肌各部復(fù)極離散度的程度即心臟整體復(fù)極離散度。

既往多項研究證實心肌梗死急性期Tp-Te間期延長可以提示惡性心律失常的發(fā)生率較高，但對PCI術(shù)前后Tp-Te間期的研究較少。本研究雖對心梗急性期、心梗第3天和擇期PCI術(shù)后的Tp-Te間期做了對比，但何項指標(biāo)對術(shù)后惡性室性心律失常發(fā)生的意義更大，有待于大樣本、長時程隨訪研究。