原發性肝臟非霍奇金淋巴瘤1例

吳曉天

（浙江大學醫學院附屬第一醫院 浙江 杭州 310003）

1 病例

患者女性，69歲，2月前無明顯誘因下出現間斷性中下腹隱痛，不劇能忍，持續數分鐘可自行緩解，無頭暈頭痛，無畏寒發熱，無腹痛腹瀉等不適。外院彩超示“肝內低回聲團，占位性病變”。PET-CT示：“1肝左葉部分切除術，肝左葉占位，18-FDG代謝增高，考慮惡性病變”。3年前行“左肝外側葉切除+開腹膽總管切開經膽道鏡取石術+T管流術”，余既往史、個人史、家族史無殊。查體：中下腹壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，全身淺表淋巴結未及腫大。血常規示：白細胞計數 9.0×109/L。生化示：堿性磷酸酶173U/L，直接膽紅素7.0μmol/L，谷氨酰轉酞酶137U/L。超敏C反應蛋白144.80mg/L。腫瘤標志物示：糖抗原199 66.2U/ml。

行肝臟CT增強檢查示：右肝近肝門部見團片狀稍低密度影，邊緣模糊，動態增強掃描動脈期病灶邊緣輕度環狀增強，門靜脈及延遲期病灶進行性不規則強化，臨近肝內膽管輕度擴張。右肝占位，考慮“慢性膿腫可能”。

行肝臟MRI增強掃描示：右肝近肝門見圓形異常信號灶，直徑約6.3cm，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈環狀不均勻高信號，增強掃描動脈期病灶呈花環狀強化，超過同期肝組織，門脈期及平衡期持續強化，病灶邊緣不規則，內見片狀無強化區。右肝包膜下動脈期可見斑片狀強化，余期未見明確顯示。肝內膽管未見擴張；肝靜脈及門脈主干血管流空信號正常，未見明顯充盈缺損。右肝占位，考慮肝膽管細胞癌可能。

行肝穿刺活檢示：T淋巴細胞異常增生，CD2+，CD4部分+，CD8+，CD5+，CD7+，TIA-1+，CD56-，CD31-，CD3+，CK-，CD79a-，CD30-，Ki67(70%+)，CD20-，Hep-，S-100-，DOG-1-，CD23-，EBER-，CD21-，ALK-，CK19-，CK7-，CD34-，GPC-3-，CD117-，結合免疫組化符合外周T細胞性淋巴瘤。

行骨髓活檢示：造血組織增生活躍，CD3（散+），CD20（少+），CD45（散+），MPO（+），CD138（散+），CD235（+），CD117（-），CD34（-）。

最后診斷：非霍奇金淋巴瘤（外周T細胞性淋巴瘤，IV期A組）。

2 討論

原發性肝臟淋巴瘤（primary hepatic lymphoma，PHL）是起源于肝臟淋巴組織和殘留造血組織的罕見惡性腫瘤，以肝竇內大量單一形態的中等大小淋巴細胞浸潤為特征，占非霍奇金淋巴瘤的0.016%，占所有結外淋巴瘤的0.4%，占肝臟惡性腫瘤的0.1%[1]。

PHL的病因和發病機制尚不明確，近年研究表明乙肝或丙肝肝炎病毒感染、EB 病毒及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、免疫抑制治療、器官移植患者發病率高，慢性感染及免疫抑制可能導致淋巴細胞持續性單克隆擴增和細胞凋亡的抑制，進而誘發PHL的發生[2，3]。通過對90例PHL病理分型回顧研究得到22種亞型分型，以彌漫性大B淋巴瘤（DLBcL）最為常見[4]。

PHL可發生于任何年齡，以中老年人較為多見，平均發病年齡為50歲，男女比例為2～3:1[1]；其臨床表現缺乏特征性，較為常見的癥狀有上腹部隱痛不適，也可以表現為全身乏力、食欲減退、發熱、盜汗、體重減輕等淋巴瘤癥狀，體格可觸及腫大的肝臟，10%～20%的患者可出現黃疸。實驗室檢查腫瘤標志物如AFP、CEA無增高，LDH可有增高。有學者[5]認為乳酸脫氫酶能幫助診斷 PHL，并是判斷其預后的敏感指標，但目前PHL患者LDH升高的具體機制尚不明確。

原發性肝臟淋巴瘤的診斷標準為：（1）臨床癥狀由肝臟病變引起；（2）無全身淺表或遠處淋巴結腫大，無脾臟腫大；（3）無白血病的骨髓和血清學表現[6]。

PHL大體病理分型與肝臟常見腫瘤類似，大致可分為 3型：（1）單發結節型或腫塊型：直徑＞3cm；（2）多發結節型：肝內多發大小不等病灶，直徑＜3cm；（3）彌漫型或肝腫大型：未見明確的病灶存在；最常見的為肝臟孤立性病變，見于55%～60%的病例[7]。

淋巴瘤在CT平掃呈單發或多發性肝內低密度腫塊或結節，多數邊緣清楚，病灶可呈類圓形或分葉狀。病灶密度及信號均勻度與腫瘤內壞死、出血、纖維化及鈣化成分的存在有關，多數病灶密度及信號較均勻[8]。行MRI檢查，病灶在T1WI為等低信號，T2WI信號表現多樣，可呈等低信號、等信號或中高信號，偶可見低信號包膜，腫瘤在T2WI呈等低信號時，對PHL的診斷有一定價值；DWI多為稍高或高信號，ADC值減低[9]。肝淋巴瘤為乏血供腫瘤，動態增強掃描大多數病灶呈進行性輕至中度延遲強化，部分病例可表現為邊緣強化，這可能與病灶鄰近肝實質的脈管炎癥有關[8]。由于淋巴瘤起源于肝臟間質，腫瘤跨越或沿臟器解剖結構生長，而原有的解剖結構殘留，因此病灶內可見細小血管穿行，而血管本身無狹窄、扭曲，這一特征性表現稱為“血管漂浮征”[11]。肝臟彌漫型PHL表現為肝臟腫大而無明顯密度及信號的改變時，MRI及CT難以發現病灶。

PHL的鑒別診斷：（1）肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）：HCC大多數屬于富血供腫瘤，增強掃描動脈期明顯強化，門脈期快速廓清，呈“快進快出”表現，典型病灶可見假包膜樣強化；部分肝癌為乏血供病變，動脈期病變呈輕度強化或不強化，門脈期及延遲掃描病變呈低信號；PHL與乏血供肝癌鑒別困難，但不典型HCC通常相對體積較小，呈結節性[12]，且可伴有AFP升高，合并肝硬化背景、門靜脈癌栓形成、周邊血管受累等。（2）膽管細胞癌：好發于肝臟左葉，常伴有臨近肝實質的萎縮、包膜凹陷、遠端肝內膽管擴張，增強后病灶內部可有延遲強化，有助于與PHL進行鑒別診斷。（3）肝膿腫：患者多有發熱、白細胞增高等感染的表現，病程較急，DWI序列典型病灶膿腔呈高信號，增強掃描膿腫壁呈環狀強化，可通過診斷性抗感染治療進行鑒別。（4）轉移瘤：患者有原發惡性腫瘤病史，肝內轉移瘤多表現為多發結節，增強后呈典型的厚壁環形強化，病灶內壞死區域相對較大。（5）上皮樣血管內皮瘤：增強掃描二者都無明顯強化，但上皮樣血管內皮瘤好發于肝臟包膜下，可出現包膜皺縮，肝內靜脈進入并止于病灶呈“棒棒糖征”，增強可表現為中層環形強化伴周圍低密度暈環[13]。