256排螺旋CT靜脈造影結合術中超聲對于竇鐮旁腦膜瘤的應用價值

朱愛華，吳衛江，房文峰，徐 杰，馬思原，戈 純，堵紅群，侯海燕，陸 華（通訊作者）

（1江南大學附屬醫院＜無錫市第三人民醫院＞神經外科 江蘇 無錫 214041）（2江南大學附屬醫院＜無錫市第三人民醫院＞放射科 江蘇 無錫 214041）

腦膜瘤是一種在顱內具有較高發病率的良性腫瘤。在腦膜瘤中約有22.6～28%是大腦鐮旁腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤，僅次于大腦凸面腦膜瘤[1]。一般來說，大腦鐮腦膜瘤和矢狀竇旁腦膜瘤大多來自于矢狀竇旁蛛網膜顆粒，由于腫瘤組織的生長速度較為緩慢，在發展初期常無神經系統局灶的癥狀，而在腫瘤長大到一定程度時，才會具有顱內神經系統定位體征以及顱內高壓等現象。因為該類腦膜瘤位置的特殊性，腫瘤會對矢狀竇產生一定的侵犯，在額頂葉的矢狀竇旁腦膜瘤還會對腫瘤附近的皮層回流靜脈產生一定的影響，都對腫瘤切除手術的開展造成了一定的阻礙，加大了手術的難度。腦CT靜脈成像（CTV）作為一種新的診斷技術，可以顯示腫瘤周圍重要回流靜脈及矢狀竇，可以輔助制定手術方案。持續發展的超聲技術提供了優質的圖像質量、較小的探頭，可以明確腫瘤邊界，特別是多普勒超聲檢查還可用于評估腫瘤血管分布并規劃手術方案。在研究中，主要選擇了在2012年1月—2018年12月期間來我院的患有大腦鐮及矢狀竇旁腦膜瘤的35名患者予以治療，實踐證明，在進行手術治療中所得到的效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35名患有大腦鐮腦膜瘤與矢狀竇旁腦膜瘤的病人，年齡分布在35～80歲，平均年齡為56.8歲；病程1個月～6年。在這35例中，大腦鐮旁腦膜瘤共有15例，其中6例男患者，9例女患者；其余20例為矢狀竇旁腦膜瘤，其中8例男患者，12例女患者。主要的臨床表現為：30例頭暈頭痛；19例機體無力麻木；8例癥狀性癲癇；3例精神障礙以及2例視力障礙。

1.2 方法

影像學檢查：對這35例患者進行顱磁共振平掃和頭顱CT等檢查。并且在手術開始前進行3D-CTV，50ml的靜脈對比劑碘佛醇用量和30ml的生理鹽水，保持5ml/s的團注速率，在對靜脈進行過對比劑注射之后，間隔30秒進行掃描，層厚為0.625mm，其中21例患者同時行頭顱CTA檢查。應用Philips軟件來對三維靜脈血管進行建圖，然后對腦膜瘤附近的中央前溝靜脈以及中央溝靜脈間的關系進行觀察，從而對受累矢狀竇暢通與否進行判斷。在手術中應用超聲（BK Medical超聲1202，探頭1cm*3cm）可以更加清楚腫瘤的邊界狀況和腫瘤血管的分布狀況等。

2 結果

35例患者的CTV不僅都可以清晰的顯示出腦膜瘤的位置、大小，而且都可以顯示出骨性解剖標志、腫瘤附近靜脈血管的結構和互相三維立體結構的關系等，根據頭顱CTA能夠對腫瘤的非供血伴行動脈和供血動脈進行觀察，能夠可全方位的對腫瘤影響范圍及生長侵襲方向等進行觀察。

研究發現，在35例患者之中有19例患者的腫瘤并沒有影響或者僅僅影響了矢狀竇側壁，矢狀竇仍然能夠保持暢通；有10例患者的矢狀竇被腫瘤受到了一定的影響，矢狀竇存在較為明顯的狹窄問題；有6例患者存在腫瘤跨矢狀竇生長，而且矢狀竇由于受到腫瘤的影響而徹底閉塞。在35例患者中有20例能夠顯示出腫瘤附近的中央前溝靜脈或者中央溝靜脈，在其中有5例患者的中央溝靜脈橫跨腫瘤的表面，一些則被腫瘤所纏繞。

圖①-②為術前前額竇鐮旁腦膜瘤增強MRI影像，腫瘤巨大

腫瘤切除情況：根據手術中進行的超聲檢查發現35例患者手術實際狀況和手術前CTV相同。其中21例患者為Simpson I級全切除，有9例患者為Simpson II級全切除，5例患者Simpson III級切除。研究中的35例的病理報告中都被均證患有腦膜瘤。后四年隨時手術技術的提高，后四年中的21例患者均達到Simpson II級以上切除。

圖③為術前CTV影像。圖④為術中使用超聲探頭

圖⑤-⑥為腫瘤切除術后MRI影像

3 討論

隨著科技的進步，腦靜脈系統病變的影像診斷法也取得了迅速發展。雖然DSA是血管成像的重要標準，但由于其具有眾多不足，如：并發癥多、重復性差、費用高以及有創傷性等，難以有效的顯示出血管附近的結構狀況。雖然腦磁共振靜脈有許多優點，如：不需要注射對比劑、沒有輻射等，但是由于其較易受到血流的影響、對運動較為敏感，成像所需時間較長以及細節顯示欠佳等問題，在臨床應用中仍然具有一些限制。

在進行過迅速的容積掃描之后，使用三維血管重建技術將腦靜脈系統給顯示出來，這一技術稱作腦CT靜脈成像。最近幾年來，隨著CT技術和CT設備的發展，各種醫學技術的進步，使CT血管造影的應用得到快速發展。通過腦CTV能夠清晰的將顱內靜脈的狀態給顯示出來，表現出靜脈和附近結構之間的關系狀況。

腦CTV和MRV都能夠顯示出那些較為粗大靜脈系統。但是較之于MRV腦CTV對細小腦靜脈的顯示更清晰，并且顯示過程中所產生的偽影也較少。CTV檢查較為快捷、便利，所需檢查費用也較低，能夠將顱內靜脈系統給清晰的顯示出來，具有較強的直觀性與整體感，受到了臨床的重視。那些性能較為優越的多排螺旋CT能夠有效的加快掃描的速度，可以將第三級分支血管更好的顯示出來，圖像較為細膩[2]。現在在顱內靜脈梗死臨床診斷中CTV檢查已經得以成功的應用，運用CTV檢查能夠將大腦淺靜脈以及大腦深靜脈等的暢通情況給清晰的顯示出來[3]。

應用腦CTV能夠將相關靜脈和腫瘤之間的空間關系給判斷出來，而這些判斷都能夠為手術方案的設計與制定提供至關重要的信息參考。

進行神經外科腫瘤手術的最重要目標就是盡可能的將腫瘤組織給切除掉，盡可能降低手術后的腫瘤復發率。目前術中導航已經成為許多醫院術前初始定位和評估腫瘤邊緣的標準。與其他影像學檢查相比，術中超聲成本較低，操作簡單，無輻射是其優勢所在，術中超聲主要應用于：（1）術中導航；（2）切除范圍評估；（3）腦組織移位的監測[4]。超聲造影對具體判斷腫瘤的血供性具有十分重要的作用[5]。與 CT、MRI 造影劑不同，超聲造影劑是由微小的氣泡組成，不經肝腎代謝，無肝腎毒性。超聲造影給神經外科醫師提供更多的影像學信息，這可以幫助我們更好地判斷腫瘤性質，明確血管分布，評估手術難度。 在顱內腫瘤切除時應用術中多普勒成像實時識別血管位置。在膠質瘤切除術中，實時二維彩色多普勒成像可以將主要血管結構標記到術前成像上。超聲造影可以提供可靠的術中可視化的腫瘤內血管分布。應用超聲造影能夠有效的增加腦組織血管等在超聲圖像之上的對比度，可以更加精確的定位腫瘤，并淸晰顯示腫瘤的邊界。

研究發現，竇鐮旁腦膜瘤具有較高的發病率，腫瘤較易壓迫更甚者侵入靜脈竇的內部，導致靜脈竇閉塞問題，為手術增加難度。現在人們普遍認為腦膜瘤行SimpsonⅡ級全切除能夠有效的降低腫瘤復發率，有效提升患者的生存率。就腫瘤累及的矢狀竇，其前三分之一能夠通過手術予以切除，剩余矢狀竇如果手術前顯示暢通，手術一定要保證矢狀竇依然暢通。對在手術前的檢查中發現矢狀竇已被腫瘤所侵犯而導致閉塞的患者，在手術開展過程中應該再次進行完全夾閉受累矢狀竇，若在手術開展中未發現腦腫脹等問題，則能夠把受累部分矢狀竇和腫瘤同時予以切掉處理。研究發現，手術前靜脈竇的具體狀態會在一定上影響手術的開展，如果靜脈竇屬于完全閉塞的狀態，在損傷后發生急性靜脈性腦梗死的危險性會大大下降，這一現象主要是由于此時側支靜脈已經形成，在開展手術的過程中應該注意做好保護工作，損傷后易導致顯著腦水腫及腦功能障礙。

本組患者結合術前頭顱CTV檢查結果，9例患者在手術中得到證實，對于術中腫瘤周圍靜脈的保護起到積極的價值。需要注意，CTV在對那些由于強化的腫瘤原因而致使的部分性靜脈竇梗阻開展相關評價的時候是具有一定的限度的。

腦CTV能夠將靜脈竇與腫瘤之間的關系、受壓狀態等予以直觀的顯示，以及受壓程度，有利于在切除腫瘤的同時避免對靜脈竇造成損傷。應用CTV與CTA的聯合檢查我們能夠得到許多的關于腫瘤的信息，從而有效的將腫瘤實質以及相關組織等給顯示出來。再結合相關三維重組圖像，可以更加清楚的表現出腫瘤在顱腔中的位置、附近血管狀況等，有助于對腫瘤切除手術的風險性、難易度以及達到效果進行預估，能夠給手術前的選擇、設計等提供較為準確的參考。應用CTV容積重建技術重建腫瘤及周圍靜脈，可以獲得更多的腦膜瘤及周圍靜脈，特別是重要引流靜脈的信息。使用窗口技術并且應用三維立體圖像技術，同時結合術中超聲多普勒檢查，有助于幫助醫生在開展手術之前能夠從各個角度進行模擬及術中實時監測血管情況，從而有效避免手術對血管結構造成嚴重損傷。綜上所訴，腦CTV檢查結合術中超聲對于竇鐮旁腦膜瘤的手術具有重要的應用價值。