對照病理分析乳腺癌腋窩轉移淋巴結的超聲造影表現

武永麗，姜桂艷，楊永雁，劉 森

（內蒙古自治區腫瘤醫院超聲科 內蒙古 呼和浩特 010010）

對乳腺癌患者而言，腋窩淋巴結是否有轉移對判斷患者臨床分期、制定手術方案、評估預后有重要的指導性意義[1]。是影響治療策略的重要依據之一。對腋窩淋巴結檢查，臨床首選超聲檢查。超聲造影可以顯示彩色多普勒血流和能量多普勒都無法捕捉到的微循環灌注情況。本研究對照病理，采用實時超聲造影成像技術評估乳腺癌腋窩轉移性淋巴結的血流灌注方式，探討更準確的乳腺癌腋窩轉移淋巴結的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年2月到2019年6月在內蒙古自治區腫瘤醫院手術治療的乳腺癌伴腋窩淋巴結腫大患者共57人，均為女性。選取標準：①經病理檢查確診為乳腺癌；②臨床資料完整，均行超聲檢查；③患者自愿簽訂知情同意書。排除對造影劑有禁忌、哺乳期婦女及孕婦、凝血功能障礙者。年齡38～76歲，平均（48.4±5.1）歲。病理檢查：共57個腋窩淋巴結，其中良性淋巴結21個（36.8%），轉移淋巴結36個（63.1%）。

2 儀器與方法

2.1 儀器

應用美國GE公司生產的彩色多普勒超聲診斷儀LOGIQE9型，常規檢查及彩色多普勒血流檢查使用ML6-15高頻線陣探頭，超聲造影使用9L高頻線陣探頭，機械指數（MI 0.06）。

2.2 超聲造影檢查

造影劑采用聲諾維（意大利Bracco公司生產的注射用六氟化硫微泡）。首先常規超聲檢查，詳細記錄每個淋巴結的最大縱切面上的縱徑和橫徑的比值、淋巴門是否缺失、內是否有微鈣化、皮質是否不規則增厚。然后應用彩色血流觀察血流分布情況。最后切換到造影模式，評價36個病理證實為轉移淋巴結的微血流分布模式：先用5ml生理鹽水溶解凍干粉，充分震蕩搖勻后，抽取2.4ml經肘靜脈團注，推注5ml生理鹽水沖管。實時觀察病灶內造影劑微泡的造影模式，動態觀察3分鐘。圖像存盤，脫機對36個轉移性淋巴結的超聲造影動態圖像對照病理進行分析。

2.3 本組病例均為乳腺癌手術同時腋下淋巴結切除做病理檢查。最后診斷為乳腺癌轉移性淋巴結。

3 結果

36個乳腺癌腋窩轉移淋巴結手術前，二維及彩色多普勒檢查，均為可疑淋巴結（縱橫比小于2、皮質不均勻增厚、內有微鈣化、內部極低回聲、淋巴門缺失）淋巴結橫徑4～20mm，平均14mm。常規超聲：71%的淋巴結縱橫比＜2、81%的淋巴結淋巴門缺失、9%的淋巴結內有微鈣化、68%的淋巴結皮質不均勻增厚。彩色多普勒血流顯示：75%為周邊型或混合型血流分布，18%的淋巴結為中央型血流，7%的淋巴結無血流分布。淋巴結造影后表現：24個（67%）淋巴結造影表現為不均勻高增強，內有局灶性低或無增強區（圖1），病理提示為腫瘤細胞散在分布于淋巴細胞中（圖3）。9個（25%）淋巴結造影表現為淋巴結均勻或不均勻低增強（圖2），病理提示為腫瘤細胞成片狀分布，幾乎占據整個淋巴結（圖4）；3個（8%）淋巴結造影表現為淋巴結均勻高增強，病理提示為少許微小的腫瘤轉移灶分布在淋巴結內。

圖1

圖2

圖3 200倍

圖4 200倍

4 討論

常規超聲檢查即可發現位于體表的腫大淋巴結。近年來，超聲儀器的更新和超聲醫生診斷技術的提高對判斷淺表淋巴結疾病具有重要的參考價值。常規超聲縱橫比小于2、皮質不均勻增厚、內部極低回聲、有微鈣化、淋巴門回聲缺失、周圍型或混合型血流可作為惡性特征單變量指標。但有些惡性腫瘤轉移淋巴結早期，淋巴結多無明顯腫大，反應增生淋巴結也可腫大，皮質增厚。特別是早期轉移淋巴結僅部分破壞淋巴結內結構，仍可保持淋巴結原有的形態和回聲。約35%的淋巴結彩色多普勒檢查不能顯示血供，特別是在橫徑小于3～4mm或淋巴結位置較深時[2]。某些惡性腫瘤細胞，特別是癌細胞侵入淋巴液中，流經淋巴結，常被阻留在皮質竇和髓質竇內，繼續分裂繁殖形成淋巴結轉移癌。腫瘤細胞增殖的同時，刺激血管內皮細胞增殖，但血管平滑肌纖維發育差，小血管增生不規則，分布雜亂，血管阻力增加[3]。病灶癌細胞脫落隨淋巴液通過輸入淋巴管進入淋巴結，首先在邊竇繁殖生長，早起即可誘發大量的新生血管。高頻超聲及彩色多普勒超聲無法顯示淋巴結的微循環灌注情況。無法撲捉到轉移淋巴結這一微循環變化。超聲造影的最大優勢是可以顯示微循環灌注情況。超聲造影已經較為成熟地應用于臨床，其成像原理與CT增強掃描一樣，都是利用臟器、組織、病灶的血流動力學特點[4]。

當發生淋巴結轉移時，病理上表現為局灶淋巴結受累、廣泛壞死、明確的巣狀結構、竇性分布為主以及淋巴管內實性瘤栓[5]。因此當病理表現腫瘤細胞散在分布于淋巴細胞中，灰階超聲造影上常表現為不均勻高增強及低增強區和無增強區。本研究中69%的轉移性淋巴結造影表現與之相符。當病理表現為腫瘤細胞成片狀分布，幾乎占據整個淋巴結時，造影表現為淋巴結整體不均勻低增強。本研究25%的轉移淋巴結超聲造影表現與之相符。本研究發現3個（8%）的轉移淋巴結造影表現為整個淋巴結均勻的高增強（與炎性反應增生性淋巴結造影模式相同），病理表現為少許微小的腫瘤轉移灶分布在淋巴結內。究其原因，主要是淋巴結體積小，最大縱經7mm，最小縱5mm。灰階超聲造影診斷微轉移灶仍很困難。淋巴結內壞死灶＜2mm時，超聲造影不能顯示[6]。

超聲造影表現為淋巴結呈不均勻高增強內出現低或無增強區及淋巴結內呈均勻或不均勻低增強是診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的特征性表現。但不同性質、不同部位的腫瘤淺表（腹股溝及頸部）轉移淋巴結超聲造影有無不同表現有待我們繼續研究，同時，我們將繼續轉移淋巴結與良性（炎性及結核性）淋巴結的對比研究。