腸鏡下切開引流術治療直腸黏膜下膿腫的初步研究*

蔡平，戴曉宇，李堅炯，周海萍

（中國科學院大學寧波華美醫院 肛腸外科，浙江 寧波 315000）

直腸黏膜下膿腫傳統上行腰麻或者全麻下膿腫切開引流術。近年來，隨著消化內鏡技術與設備的不斷發展，且直腸黏膜對切割無痛覺反應，在無麻醉的情況下，使腸鏡下切開引流術治療直腸黏膜下膿腫成為可能。但目前國內罕見有相關研究報道。本單位在國內較早開展該項技術，至今已積累了一定經驗。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月－2018年12月在中國科學院大學寧波華美醫院收集的直腸黏膜下膿腫病例70 例。其中，男56 例，女14 例；年齡18 ～75 歲，平均43 歲；病程3 ～10 d，平均6 d；首次來診50 例，經抗炎治療無效再診者20 例，70 例患者全部伴有體溫升高，46 例高于38.5℃，44 例感覺肛門墜脹、頻有便意，30例肛周腫痛劇烈且排尿困難，其中16 例伴有糖尿病，空腹血糖在10 ～21 mmol/L。所有患者均在直腸指診時，摸到直腸黏膜下飽滿、柔軟、壓痛之腫塊，肛門外無紅腫、無壓痛、摸不到包塊，術前行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為直腸黏膜下膿腫。

1.2 操作器械

Olympus CV-290 腸鏡、一次性使用圈套器和威利FORCE2 BJ 高頻電刀等。

1.3 手術方法

術前與患者及其家屬談話，告知病情、腸鏡治療方式及替代療法，簽署知情同意書。術前行生理鹽水500 ml 灌腸，使其排盡直腸內糞便，由具有豐富治療經驗的腸鏡醫師進行。術中患者取左側臥位，清醒狀態下鼻導管吸氧，全程心電監護。操作步驟：①行單人腸鏡操作，腸鏡插入直腸內，助手用注射用水充分沖洗直腸，使直腸清潔，仔細觀察直腸黏膜下膿腫部位，可見局部黏膜下隆起明顯，如觀察困難必要時可倒鏡觀察，尋找最佳切開引流部位；②助手置入一次性使用圈套器，并連接威利FORCE2 BJ 高頻電刀主機，將電流模式調至混切30 W、噴凝式凝血30 W，圈套器金屬頭部露出約3 mm 左右，使用混切模式縱行逐層切開直腸黏膜層、黏膜下層，注意切開過程需逐步進行，切忌一蹴而就，如有創面出血，及時改用噴凝式凝血模式徹底充分止血，當全層切開后可見膿液自切口涌出；③吸盡膿液后，圈套器繼續縱行延長切口，并套除部分直腸黏膜，使膿腔開窗不易閉合，達到充分通暢引流的目的，注意止血徹底；④如膿腔巨大，腸鏡可進入膿腔，吸出膿液并徹底沖洗膿腔，如膿腔較小，則腸鏡沖水口對準膿腔后，徹底沖洗膿腔即可；⑤再次確認創面無活動性出血后，退出腸鏡，手指引導下置入引流管或引流條至膿腔內，并固定妥當。直腸黏膜 下膿腫腸鏡下表現及切開引流的操作過程見附圖。

附圖 直腸黏膜下膿腫腸鏡下表現及切開引流的操作過程Attached fig.Enteroscopic presentation of rectal submucosal abscess and the procedure of incision and drainage

1.4 術后處理

患者術后臥床休息，當天禁食禁飲，常規給予補液、抑酸、止血及抗感染等治療。密切觀察患者癥狀和生命體征，注意有無腹痛、發熱加重、氣腹、消化道出血和腹膜炎等并發癥出現。對糖尿病患者注意控制血糖，空腹血糖控制在6.0 ～8.0 mmol/L。動態觀察血常規、血生化等指標。術后觀察引流情況，必要時沖洗膿腔，每日直腸指診，將手指放入開放的膿腔中做分離和清理動作，以防開放的膿腔兩邊粘連而形成假愈合，時刻保持肛周清潔干燥。術后3 d 左右確定無明顯膿液后，拔除引流管或引流條。

1.5 隨訪

患者出院后囑其前6 個月每個月來門診復診1 次，術后7 ～12 個月每3 個月門診復診1 次，均進行肛門查體，并詳細記錄查體結果，明確有無復發及形成肛瘺。隨訪觀察12 個月未再復發即確認治愈，為隨訪終點。

2 結果

70 例直腸黏膜下膿腫患者，均成功行腸鏡下膿腫切開引流術，平均操作時間（15.0±5.2）min。24 例患者膿腔巨大置入引流管，46 例患者膿腔較小置入引流條，3 d 后拔除引流管及引流條。70 例患者均治愈出院，無明顯并發癥發生，無1 例死亡。術后隨訪12個月，7 例患者術后3 個月確診形成肛瘺，9 例患者術后6 個月確診形成肛瘺，確診條件必須同時符合以下2 點：①肛門指診發現手術區域可觸及條索狀硬結；②盆腔MRI 明確形成肛瘺。以上16 例患者均行肛瘺手術后治愈，54 例患者未再復發。

3 討論

直腸黏膜下膿腫是肛門直腸膿腫的一種，是膿腫位于直腸黏膜下與肌層之間的感染發展成為膿腫。其發展迅速，患者出現周身不適、疲倦和畏寒發熱等，甚至出現敗血癥危及生命[1]。局部以直腸刺激癥狀為主，有里急后重、下墜感、排尿困難、便次多或便意感等，盆腔MRI 及直腸腔內超聲可以確診[2-3]。

直腸黏膜下膿腫發生于各種人群，男多于女，以青壯年為多，可能是青壯年飲食偏向辛辣刺激食物及飲酒多有關，容易造成肛竇充血、水腫和感染[4]。直腸黏膜下膿腫形成后，僅有很小部分通過抗生素應用得到控制，大部分都需要手術才能治愈，傳統的手術方式是切開引流術，切開膿腔將膿液引流干凈[5-7]。但是，因為直腸黏膜下膿腫位于直腸內，且位置較高，手術操作視野差，往往切開不夠徹底，同時止血困難，導致形成肛瘺高達90.0%以上。形成肛瘺后，再進行第2 次手術治療，患者痛苦大，疾病的總愈合時間大大延長[8]。

筆者采用腸鏡下直腸黏膜下膿腫切開引流術，既符合疾病本身的治療原則，同時與傳統手術相比又具有以下優勢：①適用范圍廣：操作時，因直腸黏膜對切割無痛覺反應，故無需麻醉，對于無法耐受麻醉及外科手術的患者尤為合適；②操作視野好：因在腸鏡下操作，可以對直腸進行注氣，使腸腔充分擴張，黏膜下膿腫的范圍及嚴重程度清晰可見，便于徹底切開引流沖洗，不留死腔；③手術微創：傳統手術有時因為膿腫位置高無法行直腸內切開引流，往往選擇在肛周切開切口直達黏膜下膿腔來引流，手術創面大，術后患者換藥疼痛明顯，而腸鏡下膿腫切開引流患者無明顯疼痛，且患者術后活動不受限，耐受性好，生活質量高；④安全有效：70 例腸鏡下直腸黏膜下膿腫切開引流患者，僅有16 例形成肛瘺，一次性治愈率達77.1%，遠高于傳統手術，且并發癥少，顯示出較好的臨床療效和安全性。是一種頗具應用前景的處理直腸黏膜下膿腫的治療手段。

進行腸鏡下直腸黏膜下膿腫切開引流術需注意以下7 點：①術前必須進行灌腸，術中需徹底沖洗直腸，使創面清晰暴露，避免盲目切開；②切開要徹底，需在膿腫最明顯的位置縱行全層徹底切開，并且切除部分黏膜以達到膿腫開窗的效果，避免膿腔閉合；③止血要徹底，在切開黏膜的過程中要步步為營，邊切開邊止血，切勿操之過急，切開過快過深，會導致創面出血，從而影響后續操作；④膿腔沖洗要充分，當膿腔巨大時，腸鏡需進入膿腔進行徹底沖洗，使膿液完全流出，并放置引流管或引流條，方便術后沖洗及通暢引流[9]；⑤術后換藥沖洗要及時，每次換藥消毒要嚴格，將膿腔內分泌物沖洗干凈，引流條要放到膿腔底部，保證創口由內向外愈合，防止創口假性愈合[10]；⑥術后應用敏感抗生素，直腸黏膜下膿腫往往由肛隱窩感染所致[11-12]，多為需氧菌和厭氧菌混合感染，一般采用頭孢類和奧硝唑聯合應用，再根據細菌培養及藥敏實驗結果及時調整抗生素[13-14]；⑦積極治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，防止便秘和腹瀉，及時腸鏡檢查排除腸道特異性疾病，如腸結核、克隆病、潰瘍性結腸炎等，并積極治療[15]。