鼻內鏡中鼻道聯合下鼻道上頜竇開窗術徑路治療上頜竇良性病變的回顧性分析

楚士東，慈軍，王海英，王昌陽，周懷恩，寶慶付，鄒建軍

（浙江省中西醫結合醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 杭州 310000）

中鼻道上頜竇開窗術（middle meatus antrostomy，MMA）已成為最常用的上頜竇手術方式，尤其是在針對上頜竇炎癥性疾病的手術治療中，MMA 的療效已得到廣泛肯定[1]。但由于上頜竇形似倒錐體，解剖位置特殊，在臨床實踐中，經中鼻道從側上方處理上頜竇內病變，需要很熟練的70°內鏡手術技巧，并需借助各種帶角度的手術器械。即便如此，MMA 對上頜竇內底部區域的病變處理往往并不夠理想。2008年6月－2015年8月筆者聯合應用下鼻道上頜竇開窗術（inferior meatus antrostomy，IMA）處理位于上述區域的巨大上頜骨囊腫、內翻性乳頭狀瘤等上頜竇良性病變51 例，最大程度地保留了下鼻甲及鼻淚管等生理結構，并取得很好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共51 例。其中，男27 例，女24 例，年齡6 ～72歲，平均41 歲，病程1 個月～40年。所有患者術前做直徑2.7 mm 超細電子鼻內鏡檢查、鼻竇CT 掃描，其中5 例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。術中探查及術后病理證實，上頜竇病變種類分布如下：內翻性乳頭狀瘤3 例，上頜骨巨大囊腫5 例，真菌性鼻竇炎14 例，復發性上頜竇炎及息肉6 例，上頜竇囊腫15 例，上頜竇后鼻孔息肉8 例。

1.2 方法

全部51 例病例應用鼻內鏡中鼻道聯合下鼻道徑路（MMA+IMA）行上頜竇病變切除術。采用0°、45°和70°STOZE 鼻內鏡、Sony 顯示系統及Medtronic3000動力系統。均采用氣管內插管全身麻醉，用含鼻腔收斂劑的棉條充分收斂鼻腔。根據需要，同期處理鼻中隔及鄰近鼻竇病變。在切除鉤突的基礎上行MMA。70°內鏡尋找上頜竇自然口并擴大后，對上頜竇內病變進行充分清理。對于經中鼻道清理不理想的病例行IMA，繼續行上頜竇病變切除。

充分骨折內移下鼻甲，暴露下鼻道及其前穹頂處鼻淚管下開口處淚襞。于淚襞后方下鼻道外側壁做一倒U 形黏膜瓣。并作骨窗，上至下鼻甲附著、下至鼻底，約1.8 cm×1.5 cm。內鏡下清除病變組織、真菌團塊及后鼻孔息肉根蒂部，上頜竇囊腫盡量連囊壁完整切除。

其中5 例上頜骨巨大囊腫，口腔頜面外科經唇齦溝切口切除下方囊壁后，行鼻內鏡中鼻道聯合下鼻道上頜鼻開窗術（MMA+IMA）。動力系統從唇齦溝切口內向上和經下鼻道向上兩個方向交替行上頜竇底壁揭蓋術，去除囊腫頂壁及上部。各病變處理徹底后，修剪倒U 形黏膜瓣，并平鋪覆蓋于鼻底骨面。中下鼻道分別填塞納吸棉和膨脹海綿，術后72 h 取出下鼻道膨脹海綿。其余按照鼻內鏡圍手術期常規處理，所有病例隨訪6 個月以上。

2 結果

術中內鏡基本能觀察到51 例上頜竇各壁病變，并予以徹底切除。術中及術后均未出現鼻淚管損傷、鼻出血、局部感染及鼻甲萎縮等并發癥。術后隨訪6個月以上，51 例患者臨床癥狀基本消失。鼻內鏡檢查：51 例患者中下鼻道開口擴大，無閉鎖，上頜竇內黏膜上皮化好，無異常分泌物。囊腫及內翻乳頭狀瘤無復發。見圖1。鼻竇CT 掃描檢查見所有中鼻道，下鼻道開窗口存在，鼻竇中下鼻竇引流順暢無阻礙，上頜竇內無明顯病灶。見圖2。

圖1 56 歲女患者左側上頜竇內壁和后外側壁及前壁內翻性乳頭狀瘤Fig.1 Inverted papillomas of the inner and posterolateral walls and anterior walls of the left maxillary sinus in a 56-year-old woman

圖2 45 歲女患者來源于上頜竇內側壁的右側上頜竇后鼻孔息肉Fig.2 A 45-year-old female patient with a right posterior nostril polyp from the medial wall of the maxillary sinus

3 討論

現今鼻內鏡技術日益成熟，已逐步替代了Denker和Caldwell-Luc 術式，成為上頜竇手術的主流。而針對上頜竇的鼻內鏡手術，也有很多術式變化，如MMA、IMA、淚前隱窩徑路和下鼻甲反轉下鼻道入路等[2]。MMA 和IMA 是其中最常規也最基本的術式，但由于角度和距離的關系，單個術式運用時，MMA 處理上頜竇下半部分，IMA 處理上半部分，確實存在局限性。但聯合運用MMA 和IMA，可相互彌補，徹底切除上頜竇內良性病變[3]。

內翻性乳頭狀瘤易復發惡變[4]。上頜竇后鼻孔息肉青少年多見，根蒂可來源于上頜竇各壁。而上頜竇真菌在上頜竇底壁、前下部易存留。復發性上頜竇息肉及黏膜炎癥若不徹底切除，不少患者術后仍會反復發作鼻竇內多膿涕、涕倒流等[5]。上頜竇囊腫若囊壁未完整切除，仍存在復發的可能。經鼻內鏡中鼻道處理上述病變時，在同一窗口觀察和操作，存在一定的盲區。筆者通過聯合下鼻道開窗，大大增加了切除的效率和成功率。術后上頜竇腔大量的分泌物，通過重力作用更容易從下鼻道引流，術后上頜竇沖洗也更加便捷。過去過分強調中鼻道口的自然引流，但是對復發性上頜竇炎，中下鼻道聯合開窗術（MMA + IMA）在臨床實踐中確實被證實有很好的手術效果。

目前，針對上頜骨囊腫，頜面外科多采取唇齦溝入路囊腫切除術，但對于上頜骨巨大囊腫，尤其囊腫經過上頜竇底壁突入竇腔時，受視野影響，囊腫上部切除和術后引流十分困難[6]。筆者采用鼻內鏡中下鼻道聯合開窗術（MMA + IMA），分別從唇齦溝切口內和下鼻道上下兩個方向對囊腫進行完整切除和引流，使得術后上頜骨囊腔和上頜竇通過中下鼻道開窗與鼻腔融合成一個大的腔隙，避免囊腫術后的復發。

本組病例中，內翻性乳頭狀瘤都局限于上頜竇上壁、內壁及后外側壁，基本屬于Krouse Ⅱ期，筆者盡可能擴大中下鼻道開窗口，并使中下鼻道融合，成功切除腫瘤。當然，對于病變廣泛的上頜竇內翻性乳頭狀瘤，在采用MMA 聯合IMA 時，上頜竇前內下病變區域觀察受限，也可以使用淚前隱窩徑路進行切除。后者從上頜竇的側前方，即鼻淚管下部前方進入上頜竇切除病灶，從前到后，由淺入深，符合外科手術的順序，內鏡和器械配合默契[7]。但該處骨質堅硬厚實，且需內移鼻淚管下部膜部，需要術者有很好的局部解剖知識和手術技巧。相較于淚前隱窩徑路，聯合下鼻道徑路減少了切除鼻淚管前部骨質這一步驟，簡化了手術。聯合下鼻道徑路在充分內移下鼻甲的前提下，只要盡量向上、下、前、后方向擴大骨窗，在70°鼻內鏡下，上頜竇底壁、內側壁前下壁基本可視，可滿足良性病變切除所需要的操作空間。筆者改用膨脹海綿代替可吸收止血材料，擴張和固定下鼻道開窗口，減少了開窗口狹窄閉鎖，方便了術后上頜竇腔的清理和觀察。

綜上所述，鼻內鏡聯合中下鼻道開窗術（MMA + IMA）作為上頜竇微創術式之一，基本可滿足局限在上頜竇內的良性病變的切除，而不需要其他更復雜的上頜竇內鏡手術來完成切除和引流。另外，鼻內鏡聯合下鼻道開窗術，在突入上頜竇底壁的上頜骨囊腫手術治療中還有很大應用空間。