1470nm激光經尿道膀胱腫瘤整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱癌的療效觀察（附55例報告）

鄒義華，李勇，張威，陳曉峰，陳善群

（郴州市第一人民醫院 泌尿外科，湖南 郴州 423000）

膀胱癌是我國泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，其中以非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）多見，約占初發膀胱癌的70%[1]。目前，NMIBC 的標準治療方法是經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），術后輔以規律的膀胱灌注化學藥物或卡介苗，絕大部分患者預后良好[1-2]。雖然TURBT 能夠較為徹底地切除肉眼可見的膀胱腫瘤，但由于其為帶電流操作，可能會因為閉孔神經反射而出現膀胱穿孔、尿外滲等并發癥，在切除膀胱側壁腫瘤時尤為棘手。而醫用激光除了具有良好的汽化、切割和凝閉止血功能外，還不會出現閉孔神經反射，有望成為腔內切除膀胱腫瘤的理想設備。早在1976年德國學者就報道了使用釹（Nd：YAG）激光成功切除膀胱腫瘤。隨著醫用激光設備的研發及經尿道手術操作技術的改進，新型激光手術憑借其手術時間短、圍手術期并發癥少等優點，在NMIBC 的治療中引起的廣泛關注[3]。本院自2015年10月開始采用1470 nm 半導體激光行經尿道膀胱腫瘤整塊切除術，取得了滿意的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月－2017年2月在本院泌尿外科接受1470 nm 激光經尿道膀胱腫瘤整塊切除術患者55 例。所有患者術前經膀胱鏡及影像學檢查的診斷為NMIBC，無區域淋巴結轉移及遠處轉移，排除上尿路腫瘤。其中，男34 例，女21 例；年齡33 ～80 歲，平均（55.3±4.9）歲；腫瘤直徑0.5 ～3.0 cm，平均（2.6±1.3）cm；腫瘤位于膀胱側壁24 例，膀胱三角區19 例，后壁7 例，頂壁及前壁5 例。

1.2 手術方法

患者均采用腰麻。1470 nm 激光發生器為武漢奇致激光技術有限公司生產的半導體激光系統，操作器械為國產好克牌30°觀察鏡、F26 連續灌洗式手術鞘及直射激光專用操作手件。使用生理鹽水沖洗，沖洗液壓力60 ～80 cmH2O。經尿道置入手術器械后，全面檢查膀胱內腔，了解腫瘤位置、大小、數目及蒂部或基底部情況。擬定手術計劃，置入光纖，設定激光汽化切割功率為120 W，凝閉止血功率為50 W。首先，使用光纖圍繞腫瘤基底部周邊1.0 cm 處，切開黏膜層和部分肌層，標記切除范圍。然后，自腫瘤靠近膀胱頸側開始將腫瘤基底部環形切開，深度達肌層（圖1）或外膜層，借助水流沖力或鏡鞘推力充分顯露擬切除部位，循深肌層或外膜層將腫瘤自基底部整塊切除。最后，將腫瘤基底部周圍1.0 ～2.0 cm 范圍黏膜汽化，鉗取基底部組織2 或3 塊送病理檢查，手術創面徹底凝閉止血。使用沖洗器或負壓吸引器吸出切除的腫瘤組織，在膀胱低壓狀態下確定手術創面無活動性出血，留置F18 三腔導尿管持續膀胱沖洗，結束手術。對于較大腫瘤，在切開膀胱黏膜前，先將腫瘤組織切割成小塊取出膀胱，僅留腫瘤基底部位，然后再對基底部進行整塊切除，盡量保證基底部組織的完整性。對特殊部位，如膀胱頂部的腫瘤，可通過減少膀胱灌注量和按壓恥骨上區來使腫瘤基底部的顯露；對于男性靠近膀胱頸口的腫瘤，有時需切除部分膀胱頸或前列腺組織，才能更好地顯露腫瘤基底部；對膀胱后壁的腫瘤，最好采用點踏式切割配合光纖鞘的鈍性剝離將腫瘤剜除，避免切除過深導致膀胱穿孔；對于膀胱三角區腫瘤，需循肌層平面小心切割，不可切除過深，以免引起膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺；對于輸尿管口周圍的腫瘤，應從腫瘤基底部靠近輸尿管口的一側開始，向遠離輸尿管口的方向切割，避免傷及輸尿管口。

1.3 術后處理

圖1 內鏡下觀察激光切割平面深層為網狀肌纖維 （箭頭所指）Fig.1 Endoscopic observation of reticular muscle fibers in the deep plane of laser cutting（arrow point）

術后即刻膀胱灌注吡柔比星30 mg 保留30 min，之后持續膀胱沖洗。對中危或者高危組患者術后吡柔比星膀胱灌注方案為：先早期灌注（誘導灌注），術后4 ～8 周，每周1 次，每次30 mg；之后維持灌注，每月1 次，每次30 mg，維持6 ～12 個月。

1.4 觀察指標

記錄手術時間、閉孔神經反射例數、膀胱穿孔例數、持續膀胱沖洗時間、留置導尿管時間和術后住院時間，術后病理了解腫瘤切除后基底部有無殘留，術后1年內每3 個月隨訪1 次，1年后每半年隨訪1 次，隨訪內容包括血常規、尿常規、泌尿系統彩超及膀胱鏡檢查，若膀胱鏡發現可疑腫塊，經活檢證實為尿路上皮癌，則視為復發。

2 結果

本組患者均順利完成手術。手術時間10 ～ 38 min，平均20 min，術中沖洗液始終清亮，未發生閉孔神經反射，無膀胱穿孔。術后常規持續膀胱沖洗1 d，留置導尿管3 ～7 d，術后住院時間為5 ～8 d。送檢標本組織結構清晰，均含肌層（圖2），病理性質為尿路上皮癌，腫瘤切除后基底部無殘留。術后病理分期Ta期23 例、T1期31 例、T2期1 例。T2期患者建議行根治性膀胱切除術，但患者拒絕，嚴密隨訪9 個月無局部復發與遠處轉移。本組患者隨訪時間6 ～30 個月，平均15 個月，4 例復發（7.3%），均非原位復發，再次行1470 nm 激光經尿道膀胱腫瘤整塊切除術，術后病理顯示腫瘤病理分級沒有改變，肌層未受侵犯。

圖2 （膀胱）尿路上皮癌未侵及固有層與 肌層 （HE×40）Fig.2 Bladder urothelial carcinoma does not invade lamina propria and muscularis （HE×40）

3 討論

目前，TURBT 是臨床上治療NMIBC 的主要方法之一，其不足之處主要表現在以下幾方面：①在處理膀胱側壁腫瘤時，高頻電流容易引發閉孔神經反射，導致大腿內收肌群收縮，影響術者操作，使腫瘤切除不徹底，或者出現膀胱穿孔、髂血管損傷出血等嚴重并發癥；②TURBT 采用分塊切除的方法，往往需擠壓瘤體，可導致癌細胞入血[4]，且術中散落較多的腫瘤細胞，增加腫瘤復發概率，這些都違背了腫瘤外科的基本原則；③對較大瘤體分塊切除耗時較長，且術中出血影響視野，難以準確把握切除深度；④對安裝有心臟起搏器或者心臟支架置入的患者，高頻電流傳導可引起心臟并發癥[5]。

近年來，激光手術系統具有創傷小、出血少和易操作等優點，已逐漸發展為治療NMIBC 的主要方法[6]。我國泌尿外科醫生在NMIBC 激光手術的臨床應用上位于國際領先水平，世界范圍內有關激光治療NMIBC的研究論文多數來自中國團隊[7]。

1470 nm 半導體激光是一種波長為1470 nm 的近紅外激光，能夠同時被水和血紅蛋白吸收，具有切割高效、止血徹底和患者耐受性好等優點[8-9]，其組織穿透力僅1.0 ～3.0 mm，在深層組織中只產生0.4 ～0.6 mm 的凝固帶，對組織的熱損傷小[10-11]，符合精準外科手術要求。使用1470 nm 激光行經尿道膀胱腫瘤整塊切除術治療NMIBC 優勢明顯，主要表現在以下方面：①局部麻醉即可滿足手術要求，西方國家已經將該手術安排在門診開展[12]，不僅縮短了患者的診療時間，且極大地節約了醫療成本；②1470 nm 激光具有良好的止血效果，術中首先對腫瘤基底部周邊黏膜及肌層切開，使腫瘤的滋養血管提前凝閉，減少術中及術后出血，術中可獲得清晰視野，術后可縮短膀胱沖洗時間，甚至免于膀胱沖洗；③1470 nm 激光切開腫瘤基底部周邊黏膜及部分肌層后，能清楚地識別逼尿肌肌纖維，準確把握切除深度，對輸尿管口附近的腫瘤亦可精準切除，避免輸尿管口損傷；④激光能量不會出現閉孔神經反射，可減少因擔心閉孔神經反射所致的腫瘤切除不徹底，減少膀胱穿孔所致尿外滲及腫瘤種植性轉移；⑤使用激光手術禁忌證相對較少，對安裝有心臟起搏器或者心臟支架置入的患者同樣適用；⑥相比傳統TURBT，經尿道膀胱腫瘤整塊切除術患者平均住院時間及留置導尿管時間更短，并發癥發生率和復發率更低[13]；⑦膀胱腫瘤整塊切除標本可獲得較為精確的病理分期[14-15]，為下一步治療和預后評估提供了重要的依據。可見，1470 nm 激光與整塊切除技術在NMIBC 的治療中各具優勢，兩者聯合使用可產生1+1 ＞ 2 的效果。

筆者認為，1470 nm 激光經尿道膀胱腫瘤整塊切除術的關鍵技術要領是準確把握切除范圍、切除深度及切割角度。首先，使用適當的切割功率切開腫瘤基底部周邊黏膜及肌層，確定切除范圍，再自腫瘤靠近膀胱頸側將腫瘤基底部環形切開，深度達深肌層或外膜層，確定切割平面（深度），循深肌層或外膜層左右開工、邊切邊推、循序漸進，將切割平面逐步擴大，直至將腫瘤整塊鏟除。對蒂部較短或基底部較寬的膀胱腫瘤，需借助水流沖力或鏡鞘推力來充分顯露擬切割平面，通過鏡體左右擺動反復確認擬切割平面的兩端，避免切除不徹底或切除過深。

綜上所述，1470 nm 激光經尿道膀胱腫瘤整塊切除術治療NMIBC 具有術中出血少、創傷小、術后恢復快和效療確切等優點，值得臨床推廣應用，但其遠期效果有待更大樣本、更長隨訪時間的前瞻性研究進一步確定。