多囊卵巢綜合征患者生活方式改善的影響因素及管理進展

盧山，孫小玲

(1.南京中醫藥大學護理學院，南京 210029；2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖醫學中心，南京 210008)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種復雜的異質性內分泌疾病，影響5%～20%的育齡婦女，是導致其不孕和代謝紊亂的最常見原因之一[1]，其發病原因及機制仍未明確，且尚無有效根治方法。PCOS以持續性無排卵、高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變為特征，不僅影響患者的生殖功能，還會增加其發生子宮內膜癌、Ⅱ型糖尿病、心血管病變、精神性疾病、妊娠相關并發癥的風險。國內外診療指南均建議，生活方式改善應作為PCOS患者，特別是合并超重或肥胖的PCOS患者首選的一線治療方法[2-3]；且多項研究已證實，通過改善生活方式可使PCOS患者獲益[4-5]。但國外一項回顧性研究顯示，47.1%的超重/肥胖PCOS患者在診療過程中無法堅持以調整生活方式為基礎的減重干預措施，目前PCOS患者生活方式改善面臨著依從性低、退出率高的難題[6]。因此，幫助PCOS患者改善生活方式，指導其掌握恰當的飲食、運動及行為習慣，促進健康行為的內化與固定，提高患者對健康生活方式的長期依從性具有重要意義。近年來，我國越來越多的學者認識到健康生活方式對改善PCOS患者診療結局的重要性，并開展了一系列促進PCOS患者生活方式改善的研究。本文對PCOS患者生活方式改善影響因素的相關文獻進行總結分析，在此基礎上對我國PCOS患者生活方式的管理研究進展進行綜述，以期為進一步開展PCOS患者生活方式改善的干預性研究，以及幫助其建立并長期依從健康的生活方式提供參考。

一、PCOS患者生活方式改善的作用機制及意義

流行病學調查顯示，PCOS患者超重或肥胖發生率超過40%，且95%的超重/肥胖PCOS患者存在胰島素抵抗(IR)[7]。一方面，PCOS患者生殖功能障礙和代謝異常的主要病理生理基礎是IR，超重/肥胖加劇了機體的IR程度；另一方面，肥胖不僅可以提前啟動患者腎上腺功能，還可以通過影響脂肪細胞因子分泌及性激素結合球蛋白合成，增加總睪酮和游離睪酮水平，進一步加重PCOS患者內分泌紊亂[8]。此外，超重/肥胖PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢軸調節功能缺陷且子宮內膜容受性下降，更容易發生排卵障礙、流產率升高、對助孕治療藥物反應性下降、治療費用增高、妊娠成功率下降且妊娠并發癥增加的風險[9]。有研究表明，隨著體重指數(BMI)的增加，PCOS患者生活質量降低，且其焦慮、抑郁等心理障礙的發病風險增加[10]。因此，目前PCOS患者的首要治療原則和方向是以調整生活方式為基礎的減重。臨床常用減重方法有生活方式改善、藥物治療及減重手術，而改善生活方式既能避免藥物治療及手術帶來的不良反應，又能減輕患者經濟負擔，且已獲得滿意的治療效果。研究發現，通過改善生活方式使超重/肥胖PCOS患者體重僅下降5%即能提高其排卵率，顯著改善妊娠結局，其作用機制是通過生活方式改善的減重減少內臟脂肪囤積，增加機體對胰島素的敏感性，改善IR，提高性激素結合球蛋白水平，降低總睪酮和游離睪酮濃度，解除高雄激素血癥及高胰島素血癥對排卵的抑制，進而改善患者排卵功能并恢復規律月經[4，11]。調整生活方式還有助于改善PCOS患者內分泌及心血管功能、維持心理健康繼而提高生活質量[5]。通過改善生活方式不僅可以幫助PCOS患者科學合理、有效地管理體重、糾正代謝障礙及內分泌紊亂癥狀，提高妊娠率并減少妊娠期并發癥，還能幫助養成健康生活習慣，使PCOS患者長期獲益。因此，生活方式改善對PCOS患者具有重要意義。

二、PCOS患者生活方式改善的影響因素

(一)患者自身因素

國內外研究表明，影響PCOS患者生活方式改善的自身因素包括患者對疾病認知程度、自身毅力、內在動機、心理狀態、BMI、受教育程度及不孕時長[6，12-17]。調查發現，僅9.6%的PCOS患者意識到自身患有婦科或內分泌系統疾病且與不良生活方式密切相關，僅5.9%的PCOS患者能夠堅持調整生活方式治療[12]；研究表明，自身毅力低的PCOS患者即使掌握疾病相關知識，仍無法長期堅持健康生活方式[13]。缺乏積極、長遠內在動機的PCOS患者，僅把通過調整生活方式來減重作為解決眼前懷孕問題的手段，并不能把維持體重與享受健康生活、終身獲益聯系起來，因而無法長期堅持[14]。心理抑郁水平較高的PCOS患者，心理負擔較重，自我效能感較低，容易退出生活方式干預治療[6]；BMI越高的PCOS患者，治療依從性越低，退出生活方式干預比例高于BMI低的患者[15]。教育程度在大專以上的PCOS患者對疾病相關知識理解和接受能力較強，對生活方式改善顯示出較好依從性[16]；PCOS患者不孕年限越長，求子心越迫切，越愿意積極配合改善生活方式，因而干預效果越好[17]。提示醫護人員應充分評估PCOS患者情況，根據個體差異，制定并落實個性化的生活方式改善管理計劃。

(二)相關支持環境

影響PCOS患者生活方式改善的相關支持環境包括患者的工作性質、運動鍛煉環境及社會支持水平等[13，18-20]。常亞麗等[18]指出，部分PCOS患者因工作性質不同、缺乏持續、規律的運動時間等導致其對生活方式改善的依從性下降。國外亦有學者發現下班后的疲勞感、上下班往返時間過長、無法安排固定的運動鍛煉時間是影響PCOS患者生活方式改善效果的重要原因；另外，PCOS患者對自身形象較在意且極易產生自卑感，缺乏私密安全的運動場所也成為其參與運動干預的阻礙因素[19]。而PCOS患者家庭成員的支持及病友的交流與鼓勵可起到監督和激勵的作用，促進PCOS患者飲食、運動習慣及行為方式的改變[13]。家庭生活壓力大、婚姻滿意度低的PCOS患者對生活方式改善的依從性低，甚至可能因為其配偶的不支持放棄治療[20]。因此，在臨床工作中，醫護人員應指導PCOS患者合理安排運動時間，選擇恰當的運動場所，鼓勵家庭成員給予患者更多的關愛與支持，幫助其協調好個人與工作、家庭的關系以進一步提高其對生活方式改善的依從性。

(三)診療相關因素

研究表明，PCOS患者對提供生活方式改善建議的醫護人員的信任程度、生活方式干預方案的可操作性、干預時機、持續時間、減重效果是影響其生活方式改善效果的重要相關因素[13，16，19，21-22]。PCOS患者對醫護人員的信任程度與其參加生活方式干預的依從性呈正相關，患者往往對其更加信賴的醫護人員提供的治療方案依從性好[13]。且醫護人員對患者解釋治療方案越詳細，患者參加生活方式干預的積極性越高[16]。國外研究指出，與泛泛的定性建議相比，健康專業人員為PCOS患者制定的生活方式改善方案越詳細具體(如：結構化飲食方案)，患者依從性越好，減重效果越明顯[19]。PCOS患者在懷孕前及懷孕期間更容易接受生活方式干預相關建議[21]；治療持續時間越長，參與者退出生活方式干預的概率越高，在持續24周或更長時間的干預周期中，退出率最高[22]。在生活方式干預3～6個月后，如PCOS患者未達到目標體重或減重成功后體重反彈均會影響其繼續參與生活方式干預的積極性[13，19]。提示醫護人員應把握干預契機(患者懷孕前及懷孕期間)，制定個性化、可操作性強的生活方式干預方案，用通俗易懂的語言向PCOS患者詳細講解生活方式干預步驟及要求，通過耐心指導獲得患者信任，充分調動其參與生活方式改善的積極性。

三、我國PCOS患者生活方式改善管理進展

(一)加強患者自身管理

1.提高患者的疾病認知水平：許多PCOS患者對自身疾病存在認知偏差，尚未意識到改善生活方式對疾病診療預后的重要性，導致其對干預的依從性降低。國內一項調查發現，50%的PCOS患者對自身疾病一知半解或存在錯誤認知，63.3%的PCOS患者認為肥胖與疾病發展進程無關，91.8%的PCOS患者不知道該病尚無根治方法[23]。閆放等[24]利用播放視頻、情景模擬、舉辦知識講座等形式向PCOS患者進行疾病相關知識宣教，糾正其疾病錯誤觀念，提高認知水平，增加患者對生活方式調整的依從性，達到維持穩定糖代謝和性激素水平的目的。可見，通過提高PCOS患者的疾病認知水平，可使其從根本上認識到生活方式干預的重要性，樹立健康觀念，自覺保持健康生活方式，有利于疾病轉歸。

2.加強患者自我健康管理能力：自我管理是指患者通過自我監控疾病的癥狀和變化有效管理自身行為，以達到維持和增進健康的目的，幫助患者掌握自我管理技能、提高自我健康管理能力是慢病管理的關鍵[25]。鐘凱等[26]運用患者主導、醫患合作的自我體重管理模式，通過指導PCOS患者自我設定目標-自我評估-自我制定計劃-自我監督-自我評價-自我反饋，使PCOS患者自我體重管理能力在良性循環中不斷提高，進而有效控制體重，降低BMI及胰島素穩態評估模型(HOMA)值。提示醫護人員在對PCOS患者進行生活方式指導時，應盡可能開展多種形式的自我管理教育活動，宣教各種飲食、運動方法及行為習慣，引導其有意識地對自身疾病進行健康管理，促進其長期自覺保持健康生活方式。

3.提升患者自我效能感：自我效能感是預防健康行為形成后出現后退現象的關鍵因素，它反映出個體在特定情況下對自身行為達到預期效果的信心[27]。國外學者指出，PCOS不孕患者自我效能感較低，她們對自身不孕感到自責，甚至有患者認為不能生育是上帝的一種懲罰[19]。張韶紅等[28]將賦能教育應用于肥胖型PCOS不孕患者，通過一對一教育指導方案，有效激發患者改變不良生活方式的內在動力與自信心，充分調動其參與生活方式干預的主動性，提高患者自我效能感，促使患者自覺改變不健康行為；該研究還發現，PCOS患者自我效能感越強，其維持自身健康的信心和能力越高，越有利于減輕不孕等不良情緒對自身的困擾[28]。因此，通過提升PCOS患者自我效能感，可有效提高其自身情緒管理能力，激發其對自我健康負責的驅動力，實現PCOS患者生活方式改善的長期、持續、有效管理。

(二)創造相關支持環境

1.依據患者工作性質等制定個性化運動方案：國外學者發現，盡管PCOS患者恐懼體力活動，且對堅持鍛煉缺乏信心，但容易接受專業的運動指導方案[29]。國內學者指出，封閉的運動環境和單一的運動形式會削弱PCOS患者對運動的興趣[30]。周麗端等[31]根據PCOS患者工作性質并結合其個人喜好，制定個性化運動計劃，且提供多種運動項目供患者自由選擇，能夠維持肥胖PCOS患者減輕的體重不反彈，并改善其心肺功能。提示醫護人員應積極引導PCOS患者盡可能平衡工作、生活與運動鍛煉，并結合每位患者實際工作特點，制定個性化運動干預方案，主動幫助PCOS患者協調好工作與運動的關系，選擇合適的運動場所和多樣化運動方式，提高其對運動干預的依從性。

2.動員社會支持力量：國外研究發現，支持性社會環境可有效改善PCOS患者生活質量，有利于其生活方式改善[32]。李彩艷等[33]設立以護士領導的病友同伴支持小組，為參加干預的PCOS患者提供社會心理支持，增加患者的希望，還幫助其獲得信息和社會情感支持，使其更積極地承擔自我管理角色，更有利于養成健康的生活行為習慣。PCOS患者心理因素與社會支持呈負相關，患者的心理壓力越大，其可利用的主、客觀支持及對支持的利用度越少[34]。提示醫護人員作為構建支持性社會環境的組織者，一方面，應特別關注PCOS患者的情緒及心理狀態，定期對其進行心理疏導，緩解不良情緒和心理壓力，增加患者可獲得的社會支持并提高其對社會支持的利用程度；另一方面，醫護人員還應該為PCOS患者群體創造互相溝通、相互交流、彼此鼓勵的渠道，并鼓勵患者家屬加入，實現患者與患者、患者與家屬、患者與醫護人員之間有效溝通，讓患者充分感受到來自病友、家庭、醫護人員的支持，以積極樂觀的態度面對疾病，動員一切社會力量來共同促進其改善生活方式的積極性。

(三)拓展多種干預形式及診療模式

1.強化醫護人員對PCOS患者生活方式改善的認知及技能：國外調查發現，45%的PCOS患者表示自己從未接受過醫務人員有關生活方式管理的建議，62%的PCOS患者表示自己從未接受過醫務人員有關情緒支持或咨詢的相關指導；調查還發現僅61%～76%的生殖內分泌科醫生和46%～61%的婦產科醫生建議面臨生育或非生育問題的PCOS患者調整生活方式[35-36]。這反映出部分醫護人員對PCOS患者的生活方式管理尚未完全重視。Brennan等[37]提出PCOS患者的體重管理不僅包括適度減重、保持體重平穩下降，還應包括防止體重反彈和防止妊娠期體重過度增加。目前我國開展的生活方式干預研究主要聚焦于超重/肥胖的PCOS患者，但WHO關于無排卵性PCOS患者管理指南(2016)[2]和PCOS中國診療指南(2018)[3]均指出生活方式干預對體重正常的PCOS患者同樣意義重大。醫務人員應充分認識到生活方式改善在PCOS規范化治療方案實施中的重要性，且生活方式管理是一個長期過程，應為每位PCOS患者制定全程體重管理策略；此外，在關注超重/肥胖PCOS患者的同時，不能忽視對非肥胖PCOS患者的生活方式管理。只有醫護人員自身全面認識疾病并掌握生活方式管理技巧，才能為每位患者提供針對性的個體化治療方案，更好地指導其正確調整生活方式。

2.開展多樣化的生活方式管理形式：國外研究指出傳統的飲食、運動干預對超重/肥胖PCOS患者的見效慢且周期長，患者依從性低，往往很難達到理想的減重效果[38]。國內有學者指出，以往臨床上對PCOS患者生活方式干預管理形式以常規健康宣教為主，缺乏計劃性和針對性，并未引起患者足夠重視[18]。2012年WHO提出移動健康計劃，建議利用各種電子設備進行醫療和公共健康的管理工作，現階段我國醫護工作者對PCOS患者進行生活方式管理的形式日趨多樣化。孟醒[13]研究發現，依托微信平臺管理可提高PCOS患者對診療的依從性，改變其不良生活習慣的同時還能有效改善其代謝狀態。阮祥燕等[39]指出，通過利用個人移動智能設備對PCOS 患者飲食、運動情況進行監督，并及時給予針對性健康指導，可獲得比傳統管理方式更優的效果。唐玉珠等[40]通過對PCOS患者實施互聯網線上生活方式干預管理，明顯降低了患者的體脂率和IR指數，有效促進患者排卵功能恢復。因此，醫護人員應充分利用智慧醫療技術、借助網絡平臺打破時間和地域限制，貼合當代人快節奏的生活，通過線上與線下管理的無縫對接，實現PCOS患者生活方式改善全程規范化治療與管理。

3.多學科協作診療模式實現全程無縫隙管理：PCOS治療周期長，涉及生殖、內分泌、營養、康復運動、醫學心理等多個學科診治，患者常需多次往返不同專科就診，且生活方式改善存在長期性、個體性和多樣性等特點，我國PCOS患者普遍對治療過程堅持不足，依從性較差[18]。因此亟需建立更有效、便捷的診療體系。英國皇家婦產科學會PCOS指南(2014)[41]指出應由專業醫生、經過培訓的護士、營養師、運動教練等組成多學科團隊來指導PCOS患者進行有效的生活方式改善。劉玉潔[42]研究發現，通過醫護一體化診療服務模式可使PCOS不孕患者在生活方式干預過程中保持良好遵醫行為。蘇念軍等[43]提出應由醫師、營養師、健康管理師等組成醫學體重管理協作團隊，共同參與患者的體重管理，以促進超重/肥胖型PCOS患者對生活方式管理的依從性。但也有學者指出，目前我國PCOS患者尚未引起各級衛生保健部門足夠重視，國內設有營養專科門診的醫療機構并不普遍[44]。因此，呼吁各級醫療保健機構組建多學科協作團隊，開展PCOS患者多學科診療服務，同時還可將多學科門診延伸至社區、家庭，有效對接院內與院外的延續性管理，使PCOS患者成為健康管理新模式的受益者。

四、總結與展望

PCOS的發生、發展與生活方式密切相關，其治療是一個漫長而反復的過程，應根據患者生活方式改善的影響因素，實施干預及管理。通過提高PCOS患者的疾病認知水平、自我健康管理能力及自我效能感促進患者自身有效管理；依據患者工作性質等制定個性化運動方案并動員一切可利用的社會支持力量為患者創造相關支持環境；同時，強化醫護人員對PCOS患者生活方式改善的認知及技能，開展多種干預形式及診療模式，指導并監督PCOS患者進行生活方式改善，從而幫助PCOS患者終身依從健康生活方式，提高遠期生存質量。