高孕激素促排卵方案在FSH水平升高的卵巢低反應(yīng)患者助孕治療中的應(yīng)用

王力，周雪源，姜潔思，聞姬

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖中心，濟(jì)南 250001)

卵巢低反應(yīng)(POR)患者在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療過程中的特點(diǎn)是獲卵數(shù)低、胚胎數(shù)低和胚胎質(zhì)量較差、周期取消率高、妊娠率低等，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題[1]。而對于FSH升高的POR患者，無論從卵巢反應(yīng)性，還是自發(fā)排卵率，以及胚胎質(zhì)量方面都是助孕過程中更加棘手的問題。目前，孕激素阻斷LH峰同時聯(lián)合卵巢刺激的方案，將新的助孕模式帶入我們的視線[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在早卵泡期使用較大劑量的雌激素，可抑制血FSH及LH的水平，讓竇卵泡均勻化[3-4]。雌激素可誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞FSH受體增加[5]，降低患者血清FSH水平，有助于此期間竇卵泡對于外源性促性腺激素(Gn)治療的反應(yīng)性，增加獲卵數(shù)及可移植胚胎數(shù)。本研究對FSH升高的POR患者接受高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案、添加E2的PPOS(PPOS+E2)方案以及微刺激方案的促排卵結(jié)局進(jìn)行分析研究，以期為此類型患者尋求更合理有效的促排卵方案。

資料和方法

一、研究對象和分組

選取2018年1月至2019年1月在山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF-ET治療的FSH≥10 U/L的POR患者為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥35歲；(2)基礎(chǔ)FSH≥10 U/L；(3)符合POR博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①高齡(≥40歲)或具備POR的任何危險因素；②前次常規(guī)刺激獲得卵子≤3個；③一個異常卵巢儲備試驗(yàn)結(jié)果[如竇卵泡數(shù)(AFC)<7個或抗苗勒管激素(AMH)<1.1 μg/L]。至少符合其中2條。

排除標(biāo)準(zhǔn)：夫婦任何一方染色體異常；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮畸形或子宮內(nèi)膜嚴(yán)重破壞者；輸卵管積水；甲狀腺功能異常；自身免疫病及其他全身性疾病患者。

共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者210例?；颊咧橥夂蟀凑针S機(jī)數(shù)表法分為：PPOS組70例；PPOS+E2組70例；微刺激組70例。

本研究通過山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有入組患者均準(zhǔn)確告知實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒑炇鹬橥鈺?/p>

二、方法

1.控制性促排卵(COH)方案和取卵：(1)PPOS方案[7]：患者于月經(jīng)周期第2～3日通過陰道B超和性激素水平評估卵巢狀態(tài)。于月經(jīng)周期第3天開始口服醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮片，MPA，2 mg/片，浙江仙琚制藥)10 mg/d并肌肉注射尿促性素(HMG，樂得寶，珠海麗珠制藥)225～300 U/d至HCG扳機(jī)日。根據(jù)B超監(jiān)測卵泡大小、血清性激素水平確定扳機(jī)時間，當(dāng)有3個卵泡直徑≥16 mm或2個卵泡直徑≥17 mm或1個卵泡直徑≥18 mm時，注射HCG(珠海麗珠制藥)10 000 U扳機(jī)，35～36 h后經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵。(2)PPOS+E2方案：患者于月經(jīng)周期第2～3日通過陰道B超和性激素評估卵巢狀態(tài)。于月經(jīng)周期第3天口服MPA 10 mg/d至HCG日，同時口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥，德國)4 mg/d，連用5～7 d后，檢測FSH≤10 U/L開始注射HMG 225～300 U/d至HCG扳機(jī)日。其余同PPOS方案。(3)微刺激方案：月經(jīng)第3日口服枸櫞酸氯米芬片(法地蘭，高特制藥，塞浦路斯)50 mg/d同時肌肉注射HMG 225～300 U/d至HCG扳機(jī)日。在促排卵過程中，如果出現(xiàn)LH≥10 U/L，立即皮下注射醋酸西曲瑞克(思則凱，默克雪蘭諾，瑞士)0.25～0.5 mg/d，至HCG日。其余同PPOS方案。

2. IVF及胚胎培養(yǎng)：在陰道超聲引導(dǎo)下，使用17G雙腔取卵針，穿刺抽取所有直徑≥10 mm的卵泡。由取卵日男方精液質(zhì)量情況結(jié)合既往助孕的受精結(jié)局，選擇IVF或 ICSI受精。按本中心常規(guī)操作要求，進(jìn)行胚胎培養(yǎng)。胚胎質(zhì)量根據(jù)G1-5分級法[8]評估為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級和Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎。取卵后第3日評估胚胎質(zhì)量，≥40歲者第5、6天評估囊胚質(zhì)量，所得胚胎均采用玻璃化冷凍保存。

3.凍融胚胎移植(FET)：所有患者均采用激素替代周期準(zhǔn)備內(nèi)膜。月經(jīng)周期第2～3天口服補(bǔ)佳樂2 mg/次bid，5～7 d后遞增至3 mg/次bid，用藥12～14 d；當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時開始添加孕激素進(jìn)行內(nèi)膜轉(zhuǎn)化：黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)90 mg/d陰道內(nèi)放置，同時口服地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培藥業(yè)，荷蘭)20 mg/d。內(nèi)膜轉(zhuǎn)化3～5 d后移植胚胎1～2枚。移植后14 d查血HCG水平≥25 U/L者于移植后28～35 d進(jìn)行陰道B超檢查，可見孕囊、胚芽和原始心管搏動者確定為臨床妊娠。

4.觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：患者一般資料，包括年齡、不孕年限、體重指數(shù)(BMI)、既往助孕史、基礎(chǔ)內(nèi)分泌狀況、AMH水平、AFC等；促排卵數(shù)據(jù)，包括Gn用量/天數(shù)、COH過程中LH最高值、早發(fā)LH峰率(扳機(jī)日前LH>10 U/L周期數(shù)/總促排周期數(shù)×100%)、HCG日激素水平、卵泡輸出率(扳機(jī)日直徑≥14 mm優(yōu)勢卵泡數(shù)/基礎(chǔ)AFC×100%)、獲卵數(shù)；受精及胚胎培養(yǎng)數(shù)據(jù)，包括受精數(shù)、卵裂數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率[(Ⅰ級+Ⅱ級胚胎數(shù))/形成胚胎數(shù)×100%]；胚胎移植及妊娠結(jié)局，包括周期取消率[(未取卵周期+未獲卵周期+無可移植胚胎周期數(shù))/促排卵總周期數(shù)×100%]、臨床妊娠率(臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、持續(xù)妊娠率(妊娠20周以后妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、活產(chǎn)率(有活產(chǎn)嬰兒的分娩次數(shù)/移植周期數(shù)×100%)[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

入組患者中，脫落共6例，其中2例依從性差、未按醫(yī)囑用藥，3例個人原因自行退出，1例為服藥期間同時服用其他激素類藥物或提高卵巢功能的藥物。最終204個周期納入分析，其中PPOS組68個周期，PPOS+E2組70個周期，微刺激組66個周期。

3組患者間年齡、不孕年限、BMI、AMH、基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平、AFC比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 三組患者一般資料比較[(-±s)，n(%)]

二、促排卵及胚胎培養(yǎng)指標(biāo)比較

1.促排卵情況：微刺激組Gn用藥天數(shù)和Gn用量最少，顯著低于PPOS組、PPOS+E2組(P<0.05)。微刺激組早發(fā)LH峰率、COH中LH最高值、HCG日LH、E2水平均為最高，顯著高于PPOS組、PPOS+E2組(P<0.05)；PPOS+E2組無早發(fā)性LH峰及提前排卵出現(xiàn)，而PPOS組中有5個周期出現(xiàn)早發(fā)性LH峰，有3周期提前排卵；微刺激組中13個周期添加思則凱降低LH峰，但仍有10個周期出現(xiàn)提前排卵。3組間≥14 mm卵泡數(shù)、未獲卵率、獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；PPOS+E2組卵泡輸出率最高，顯著高于PPOS組和微刺激組(P<0.05)(表2)。

表2 三組患者促排卵情況[(-±s)，n(%)]

2.受精及胚胎培養(yǎng)情況：3組患者間2PN受精數(shù)、2PN卵裂數(shù)、D5/6冷凍胚胎數(shù)比較均無顯著性差異(P>0.05)；PPOS組、PPOS+E2組D3優(yōu)胚率顯著高于微刺激組，無可移植胚胎率顯著低于微刺激組(P<0.05)。PPOS+E2組周期取消率與PPOS組、微刺激組相比顯著降低(P<0.05)(表3)。

表3 三組患者受精及胚胎培養(yǎng)情況比較[(-±s)，%]

三、FET臨床結(jié)局比較

截止發(fā)稿日，PPOS組完成FET 45例，共55個周期(8例移植2周期；1例移植3周期)；PPOS+E2組完成FET 48例，共58個周期(10例移植2周期)；微刺激組完成FET 42例，54個周期(12例移植2周期)。3組患者間FET的種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率(其中，PPOS+E2組1例妊高癥孕30周死胎引產(chǎn)；微刺激組1例27周胎兒心臟畸形引產(chǎn))比較均無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 FET周期妊娠結(jié)局[(-±s)，%]

討 論

人類輔助生殖技術(shù)歷經(jīng)30余年，我們一直努力把控的問題就是：充分促進(jìn)卵泡正常生長，合理有效地控制提早出現(xiàn)的LH峰。90年代促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)的問世，縮短了卵巢抑制時限，其應(yīng)用靈活、方便的特點(diǎn)也成為卵巢功能下降患者的福音[10]。但是，我們無法忽視高齡、卵巢功能低下女性的生理特點(diǎn)——促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，無法有效控制LH分泌，更易出現(xiàn)早發(fā)LH峰[11]。臨床中經(jīng)常有患者即使在拮抗劑正常使用的情況下，仍有意想不到的LH高峰出現(xiàn)，發(fā)生過早排卵以及卵泡的黃素化，帶來了低獲卵、低受精、低胚胎質(zhì)量等情況發(fā)生，周期取消率增加。

Kuang等[12]PPOS方案的確立，挑戰(zhàn)了我們常規(guī)促排卵的觀念。該方案讓我們利用內(nèi)源性或添加外源性的孕激素，達(dá)到高孕激素狀態(tài)后抑制LH峰的出現(xiàn)。本研究采用的卵泡期高孕激素方案，就是利用在早卵泡期雌激素上升前加用孕激素可以阻斷雌激素的正反饋?zhàn)饔?，抑制LH峰的發(fā)生，達(dá)到我們合理、有效、穩(wěn)定促排卵的目的。已有研究證實(shí)，高孕激素方案在正常反應(yīng)人群中的應(yīng)用取得了很好的效果以及優(yōu)質(zhì)的胚胎質(zhì)量[3]，更能給我們促排卵治療帶來信心。目前，基于胚胎冷凍技術(shù)的快速發(fā)展，POR患者行PPOS方案促排卵治療已經(jīng)取得了良好的效果[13]。

MPA具有較強(qiáng)的孕激素活性，還具有輕度雄激素作用[12]，且服用后不影響內(nèi)源性孕激素水平的測定，價格低廉，因此對POR患者進(jìn)行PPOS方案時多選用MPA。本研究中PPOS方案Gn用量較微刺激方案增加，可能與孕激素聯(lián)合作用下促排卵過程中增加卵巢對外源性Gn的敏感性，同時延緩卵泡發(fā)育有關(guān)[14]?；A(chǔ)FSH是卵巢儲備預(yù)測的指標(biāo)之一，同時也是卵巢不排卵、POR的早期信號[15]。在FSH升高的POR患者中，通過進(jìn)行雌激素的預(yù)處理，可誘導(dǎo)卵巢顆粒細(xì)胞FSH受體增加[16]，降低FSH水平后，再應(yīng)用Gn進(jìn)行促排卵，進(jìn)一步改善了卵巢的反應(yīng)性，最大限度地使卵泡發(fā)育同步化，從而使卵泡輸出率明顯提升[17]。本研究中，添加E2預(yù)處理的PPOS方案組(PPOS+E2組)雖然較單純應(yīng)用PPOS方案組(PPOS組)Gn用藥時間略短、Gn用量略少，但是差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，還有待我們進(jìn)一步研究明確。亦有研究認(rèn)為，在促排卵治療過程中，相對正?；A(chǔ)FSH水平患者，高基礎(chǔ)FSH水平患者有更高的概率發(fā)生自發(fā)性排卵；基礎(chǔ)FSH水平每升高1 U/L，自發(fā)性排卵的風(fēng)險增加1.2倍[18]。本研究中PPOS+E2組無早發(fā)性LH峰以及提前排卵情況出現(xiàn)，表明應(yīng)用該方案可以更滿意地控制LH峰，進(jìn)一步降低周期取消率。

另外，在本研究結(jié)果中，關(guān)于3組患者HCG日E2水平的不同，需要進(jìn)一步說明：正是由于高孕激素阻斷方案的核心是阻斷雌激素的正反饋?zhàn)饔茫瑥亩鴮?dǎo)致PPOS組和PPOS+E2組HCG日E2水平較微刺激組低。雖然PPOS+E2組早期添加外源性雌激素，HCG日E2水平較PPOS組升高，但研究數(shù)據(jù)提示仍低于微刺激組，是否與樣本量有關(guān)需要進(jìn)一步研究。

對于POR患者，提高獲卵數(shù)、增加胚胎利用度是促排卵的最終目的。我們應(yīng)用PPOS方案的最大體會便是：該方案不僅價格低廉，而且打破了傳統(tǒng)意義上月經(jīng)周期對促排卵的限制，以更加靈活的周期設(shè)置，很好地控制了高LH水平和早發(fā)性LH峰的出現(xiàn)，可以獲得具有發(fā)育潛能的卵母細(xì)胞和胚胎。在全部胚胎冷凍的策略下，隨后的FET周期可以獲得滿意的妊娠率，因此是很好的選擇。對于FSH升高的POR患者，可以進(jìn)行雌激素預(yù)處理，降低FSH水平的同時，增加促排卵的敏感性和卵泡輸出率，更好地控制LH峰，防止提前排卵，最大程度地降低周期取消率，獲得滿意的治療結(jié)局。