聯合帶蒂肌瓣移植術治療慢性難治性膿胸15 例

辛順心 何忠良 沈立鋒 張 春 陳國興 何雪明 劉志軍 伍勇勇

慢性膿胸通過開窗引流、胸膜剝脫術、胸廓成形術、介入封堵等治療可以取得比較理想的效果，但臨床上仍有一些患者因存在不易被徹底清除的巨大膿腔，也可能合并胸膜支氣管瘺、胸壁竇道、殘留骨和軟骨等壞死組織，從而導致局部感染不易控制而難以徹底根治。筆者應用聯合帶蒂肌瓣移植術治療慢性難治性膿胸15 例。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013 年6 月—2019 年10 月浙江省立同德醫院收治的應用聯合帶蒂肌瓣移植術治療的慢性難治性膿胸15 例，男14 例，女1例，年齡40～83（66.38±11.24）歲；位于右側8 例，左側7 例；發生膿胸的原因：肺癌根治術后6 例，包裹性胸腔積液引流后3 例，外傷性血胸開胸止血、肺部囊腫術后各2 例，支氣管擴張、冠心病手術后各1例；第一次治療時行后外側切口8 例，胸腔鏡微創切口3 例，胸壁開窗切口2 例，前外側切口、胸骨正中切口各1 例；合并支氣管胸膜瘺6 例，胸壁竇道5例，支氣管胸膜瘺+胸壁竇道3 例；膿液微生物培養陽性11 例，其中有2 個和4 個菌各1 例，常見的分別是金黃色葡萄球菌4 例、銅綠假單胞菌3 例，奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌各2 例，鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、棒狀桿菌和曲霉菌各1 例，病理診斷結核桿菌1 例；術前胸部CT 和MR 等影像學檢查顯示膿腔最小5cm×4cm×3cm，最大10cm×8cm×7cm，膿腔容積大小（在一期手術時測量）50～380（163.54±121.48）cm3。第一次治療到膿胸發病時間1～228（45.00±52.20）個月，行胸腔引流術7 例（術后長期帶管），覆膜支架介入堵漏3 例，開窗引流2 例，行胸廓成形術、帶蒂大網膜填塞、隆胸假體植入、開窗引流+覆膜支架介入堵漏各1 例，均未能控制感染、封堵瘺口、消滅膿腔，反復發作成為久治不愈的慢性難治性膿胸；膿胸發病到最后手術時間1～96（16.70±14.12）個月。

1.2 手術治療 手術分兩期進行，一期行部分肋骨切除引流術。根據術前胸部CT 和MR 定位的膿胸位置選擇適當切口，切除胸壁竇道、膿腔外側壁部位2～3 根小段肋骨進胸，清除膿苔和壞死組織，反復沖洗胸腔，術畢安置兩根引流管后關胸。術后血色素達到100g/L，血漿白蛋白30.0g/L，胸腔引流液顏色變清，每天<100mL，預期創面肉芽新鮮后進一步手術。而已行開窗手術的患者應用負壓吸引引流（VSD）。二期行聯合帶蒂肌瓣移植術。一般以帶蒂背闊肌為主來設計聯合肌瓣的大小及形狀。從腋窩頂點沿背闊肌外緣作斜形切口，顯露出背闊肌外緣，并在肩胛線下角平面，在距背闊肌外緣2～3cm 的背闊肌深面，分離出胸背動靜脈并套保護帶，仔細將其和肌肉一并掀起，并向近端游離，形成一個帶胸背神經血管束的背闊肌肌瓣，在同一切口可以取前鋸肌、肋間肌、腹外斜肌等其它肌肉組成聯合肌瓣，徹底填塞膿腔；也可以取以胸大肌為主的聯合肌瓣，包括背闊肌+前鋸肌7 例，背闊肌+肋間肌2 例，背闊肌+深筋膜、背闊肌+前鋸肌+肋間肌、背闊肌+前鋸肌+腹外斜肌、背闊肌+前鋸肌+骶棘肌各1 例；胸大肌+肋間肌2 例。支氣管胸膜瘺術前介入封堵4 例，術中修補1 例。術畢安置數根胸腔和皮下負壓引流管。

術后予抗感染、抗痙攣、抗血小板等治療，傷口紗布墊加壓固定，應用光照對其保溫。密切觀察和測試傷口周圍皮膚的顏色和溫度，及早發現血管危象的體征。保持皮下引流管引流通暢，防止折疊扭曲導致皮下積血積液。待全身病情穩定，局部傷口無積液，胸腔引流液每天<100mL，皮下引流液每天<50mL，逐步拔除各引流管。

2 結果

本組病例無手術死亡，發生并發癥8 例，其中1例右上支氣管擴張術后的膿胸，術后因胸膜瘺閉合不佳，經介入單向活瓣封堵等治療10 周痊愈，1 例肺癌根治術后膿胸，出現藥物性急性腎功能衰竭，經調整抗生素、抗腎衰等治療4 周痊愈，切口局部感染、皮下積血、引流管小漏氣共6 例，經局部清創換藥、充分引流等治療2 周痊愈。本組13 例臨床治愈，膿腔完全消失，合并的支氣管胸膜瘺或胸壁竇道徹底閉合，2 例殘留胸膜瘺和小膿腔，其中1 例術后介入治療成功封堵，1 例帶引流袋。全組術后住院時間（34.53±12.60）天順利出院。

本組15 例隨訪時間（24.60±17.86）個月，胸部切口愈合良好，慢性膿胸和合并支氣管胸膜瘺和胸壁竇道均無復發，術后復查胸部CT 或MRI 顯示膿胸殘腔完全閉塞13 例，大部分閉塞2 例，填塞的肌瓣活性良好。全身狀況明顯改善，能參加日常活動和工作，生活質量顯著提高。

3 討論

應用自體組織瓣移植術，轉移的組織瓣既能達到清除膿腔的目的，又能保持胸廓形狀基本不變，不致過多影響呼吸和循環功能，另外活性肌肉抗感染能力強，是一種防止支氣管胸膜瘺再發的理想組織[1-2]。

用來消滅膿腔的游離肌瓣或肌皮瓣有腹直肌、股外側肌、背闊肌等，優點在于比帶蒂組織瓣更容易植入膿腔，不需要保留胸廓外帶蒂組織，適用于帶蒂組織瓣不能到達的膿腔，組織利用率更高，也不受原胸部手術切口的影響。但需要用顯微外科技術對合適的供體血管和受體血管進行吻合，吻合欠佳或血管蒂張力過高都會破壞組織瓣的血供，影響組織愈合，引起手術失敗[3-6]。因此，帶蒂組織瓣是首選，常用的有背闊肌、前鋸肌、肋間肌、胸大肌等肌瓣或肌皮瓣，但難治性慢性膿胸患者往往合并有胸腔內外瘺，都經歷過胸腔引流術、開胸手術或胸廓成形術等多次胸腔手術，而胸部切口尤其后外側切口對胸腔局部肌肉和血管有損傷，無法獲取足夠大的單個肌瓣來消滅膿腔，對手術造成一定的影響，尤其是膿腔較大者更為困難[7]。因此，文獻報道可以用聯合組織瓣的方法來解決這一難題，如應用聯合帶蒂肌瓣[8]或聯合帶蒂和游離的肌瓣和肌皮瓣移植術來治療對這類患者[9]。

本組資料在第一期手術時做好充分的術前準備，應用敏感抗生素，適當補充白蛋白，增加飲食營養和支持治療等，并經多學科討論制訂詳細的個體化治療方案[4-6]。術中應用全麻雙腔插管，根據膿腔位置選擇合適的切口，切除相應的部分肋骨和增厚的壁層胸膜，徹底清除膿苔、壞死肉芽，尤其是纖維板，盡量剝離臟層胸膜，使肺臟盡可能膨脹，以減小殘腔，大量液體反復沖洗膿腔，安放上下兩根閉式引流管關胸，避免開窗引流手術和胸廓成形術；而已行開窗手術的患者一般殘腔感染不嚴重，應用VSD 能使創面更干凈，本組共4 例。在二期手術中進一步清創，根據膿腔大小再決定切除部分肋骨，以便消滅部分膿腔，如合并胸膜瘺，剪除瘺口周圍不健康組織，反復消毒，一般直接縫合困難，而是應用備好的肌瓣填塞和固定，或術前介入封堵。一般首選背闊肌，如原來做過胸部后外側切口其已被切斷，則游離近端背闊肌或胸大肌，其它可選擇作為聯合肌瓣的肌肉有前鋸肌、肋間肌、腹外斜肌等，充分游離后形成有足夠容積的聯合肌瓣，而血管蒂徹底裸化后也有足夠的長度，抵達殘端徹底消滅膿腔，減少營養血管受牽拉和肌瓣發生扭轉而影響其正常血運，保證手術的成功率和長期療效[7-10]。本組15 例慢性膿胸患者，平均膿腔容積達到163.54cm3，合并支氣管胸膜瘺6例，胸壁竇道5 例，支氣管胸膜瘺+胸壁竇道3 例，有胸部后外側切口史的8 例，均順利獲取聯合帶蒂肌瓣，肌瓣轉移后徹底填塞膿腔，圓滿完成手術，術后未出現嚴重并發癥，均順利康復出院，中期隨訪未見膿胸復發14 例，膿胸復發形成小殘腔1 例。

綜上所述，應用聯合帶蒂肌瓣移植術可以治療慢性難治性膿胸，尤其適合在合并有胸腔內外瘺、有后外側切口手術史和膿腔較大的患者中應用，手術操作相對安全，中期療效滿意，值得推廣應用。