開放式髂脛束移植聯合紐扣鋼板治療前交叉韌帶斷裂一例

李澤佳 康新民 王臨青 朱德祥 宋 敏 王國玉

膝關節脫位是膝關節損傷的一種特殊形式，多發生于高能量損傷、交通傷，尤其是摩托車傷，嚴重者將影響膝關節正常功能，嚴重影響患者日常生活能力以及生活質量，故探求有效治療方式，減輕功能障礙，改善預后極為重要，目前多主張手術治療[1]。

1 臨床資料

患者男性，46 歲，因機器擠壓傷致右膝關節脫位并發膝關節韌帶復雜性損傷，不伴半月板及血管神經損傷，未并發膝關節周圍相關骨折等，于2019 年4月5 日在甘肅省蘭州中醫骨傷科醫院骨科就診。患者入院后行右膝關節CT（三維重建）影像學檢查（見圖1～3），無相關部位骨折及Hoffa 骨折，膝關節MRI 檢查明確存在多發性韌帶損傷（見圖4～6）。

圖1 術前三維CT 片

圖2 術前三維CT 片

圖3 術前三維CT 片

圖4 術前MRI 片

圖5 術前MRI 片

圖6 術前MRI 片

治療經過：患者入院后予以膝關節閉合牽引復位及支具外固定，給予消腫止痛并完善術前檢查，于傷后6 天膝關節腫脹緩解后行手術治療；術前結合影像學檢查設計螺釘的數目及固定位置。（1）手術探查：手術采用腰麻，患者取仰臥位，患肢常規使用止血帶止血，術區消毒鋪巾，取膝關節中立位，采用膝關節外側入路打開關節囊，膝關節屈曲30°，直視下探查見：雙側副韌帶完全撕裂，前后交叉韌帶完全斷裂，雙側半月板未見損傷，其中前交叉韌帶于股骨外髁止點處完全斷裂。（2）取患肢同側自體髂脛束：取患肢同側股骨外側切口，取髂脛束長約20cm，兩端用1-0 號可吸收線重疊編織縫合各3cm，測得肌腱束直徑0.8cm，預牽預張10min 后置于生理鹽水中備用；（3）建立移植物骨通道：直視下置入脛骨通道定位器，選取以膝關節前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL），脛骨止點區域為移植物通道出口，將前交叉韌帶脛骨定位器調好角度，（矢狀位約20°，并與脛骨平臺呈角約50°）打入定位導針，取與移植物相同直徑的空心鉆鉆孔，建立脛骨端移植物通道；將膝關節屈曲約90°，選脛骨前內側入路，置入直徑2.0克氏針，在ACL 股骨止點區域作為移植物股骨通道中心，屈膝約120°，同法，選用與移植物相同直徑的股骨端空心鉆建立移植通道，使用擴張器擴張通道，用骨銼銼磨通道口，使通道邊緣光滑，使之不切割移植物。（4）ACL 重建：從股骨通道置入帶眼導針，將移植物髂脛束經脛骨通道從股骨外側拉出，確定移植物從股骨遠端通道拉出后，拉緊股骨遠端牽引線，以4 孔紐扣鋼板固定移植髂脛束股骨端，拉緊髂脛束肌腱脛骨端，助手被動反復屈伸膝關節數次，整理通道外口髂脛束，使用60N 拉力張力器，擴孔，置入擠壓螺釘內套后屈膝約30°，脛骨骨道擰入一枚8mm×25mm 界面擠壓螺釘，沖洗膝關節，見重建韌帶結實牢固，處理并去除肌腱殘端，去除股骨通道處牽引線；肌腱線縫合并修補內外側副韌帶，2-0 可吸收線緊密縫合關節囊，屈曲膝關節見關節無撞擊，ACL 張力正常，前后抽屜試驗及雙側應力試驗陰性，放置引流管，后關閉切口，膝關節可調式支具固定，術后隨訪6 個月。

術后第2 天患者開始股四頭肌主動收縮活動，逐漸指導患者行直腿抬高鍛煉，1 周后去支具CPM機開始膝關節屈曲訓練，每天增加不超過10°，4 周后膝關節能屈曲至約90°，可扶雙拐不負重活動；8周后患肢膝關節屈伸活動基本恢復正常角度，可完全負重行走，6 個月后恢復正常行走，關節無疼痛腫脹、關節彈響，無關節交鎖感，Lachman 試驗和膝內外翻應力試驗、前抽屜試驗陰性，麥氏征陰性。術后1周膝關節正側位X 線片見圖7。

圖7 術后1 周膝關節正側位X 線片

2 討論

研究顯示，對外傷性膝關節脫位多發韌帶損傷于急性期行原位縫合修復，直視下早期手術定位準確，固定可靠，可同時處理患膝其他合并傷[1]。ACL 是構成膝關節穩定性的關鍵結構，具有穩定和恢復膝關節旋轉及平移運動的重要作用，ACL 損傷可導致明顯的膝關節不穩，如不及時治療，可損傷半月板及關節軟骨等膝關節內的正常結構，早期即可導致膝骨性關節炎的發生，后期則可導致膝關節嚴重退變、畸形，甚至功能喪失[2]；20 世紀80 年代主要以早期復位和石膏固定為主要治療方法，目前術式主要有原位修復及重建術。雖然原位縫合術能恢復ACL 的自然解剖結構，還可兼顧其生物力學和感覺神經功能，但因其自愈能力較弱，即使利用內支撐行原位修復斷端，但對其療效仍需進一步研究[3-5]。

隨著關節鏡技術及人工移植物的發展，使膝關節脫位合并韌帶損傷的手術方式已經成熟，手術方法多樣，移植組織材料各異，通常有自體肌腱（腘繩肌腱、髕腱等）、同種異體肌腱和人工肌腱（LARs 韌帶），人工韌帶存在組織相容性差，術后易出現疲勞斷裂、膝關節滑膜增生變性、膝關節積液等并發癥；而有些人工韌帶雖然生物學強度較高，但價格昂貴，大部分患者無法接受；關節鏡下前交叉韌帶的保殘重建手術是近年來開始發展起來的一種新型的手術方式，目前已成為外科治療ACL 斷裂的常用手術，但關于保殘重建技術的意義仍然存在爭議[6-7]。有研究顯示，在ACL 損傷急性期，手術方法相同的前提下，保留斷端殘部重建能更早地恢復其本體感覺功能，在一定程度上加快術后關節康復的速度；然而也有學者認為保留殘端重建技術要求高，保留的殘端可能攣縮，形成獨眼畸形，引起髁間窩撞擊[8-9]。筆者認為，韌帶殘端為自體組織，在關節與骨結構解剖位置準確，與所替代的韌帶有良好相似性，穩定性高，能有效抗關節疲勞，而本手術中保留了殘端韌帶，而且髂脛束具有人體組織相容性好，生物學強度高、易取材及術后不影響取腱部位正常的功能等優勢，是ACL 重建術中的優質材料，且手術技術簡單易行，無需取腱設備，臨床安全性高，一期重建可快速恢復膝關節功能，減少患者膝關節損傷并發癥，在無關節鏡手術條件下值得推廣應用。