中醫外治法治療無創機械通氣相關腹脹研究進展

戴冠冕 蔡宛如 董 雷 俞正秋 陳可心 聶怡雯

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科常見病，但因輕中度患者對該病認識不足，治療不及時或不規范，往往導致部分患者進行性發展為不可逆的重度或極重度COPD[1]。COPD 急性加重出現呼吸衰竭，最后使機械通氣輔助治療成為必不可少的有效生命支持治療。有創性機械通氣并發癥多，近年來無創通氣治療成為研究熱點，但無創通氣不能很好解決痰液引流問題，且其導致的胃腸脹氣使橫膈抬高，阻礙呼吸運動，加重缺氧和二氧化碳潴留，導致無創通氣時間延長及并發癥和住院費用增加[2]。西醫治療無創機械通氣相關性腹脹主要應用以莫沙必利為代表的促胃腸動力藥，治療手段有限，且效果一般[3]。中醫外治法是將藥物外敷于患者體表黏膜或從體外進行治療，可避免患者因胃腸功能不耐受而拒藥，具有直達病所、操作便捷的特點，其療法包括針刺、灌腸、穴位敷貼、中藥外敷、按摩等。現將近年來運用中醫外治法防治無創機械通氣相關胃腸功能紊亂的臨床研究做一綜述。

1 病因病機

無創機械通氣后并發腹脹可歸屬于中醫“痞滿”“腸痹”等范疇，主要病機為COPD 患者久病虛弱，肺氣漸耗，肺肅降無力，加之外邪侵襲（無創正壓通氣），氣機阻塞于中焦，脾胃升降失職，腑氣不通，故出現腹脹、便秘等癥。研究[4]顯示，接受無創機械通氣的患者，尤其是氧和指數（PaO2/FiO2）＜300mmHg（1mmHg=0.133kPa）、呼氣末正壓（PEEP）＞12cmH2O及氣道壓力超過28cmH2O，24h 通氣時間＞10h 的患者更易并發腹內高壓。呼吸機對肺的正壓可間接傳遞到腹腔，使腹內壓增高，抑制腸蠕動，若人機配合差，呼吸機送出的部分氣體可進入腸道，使腸脹氣明顯；再者，行無創機械通氣往往是重癥患者，常需使用抗生素、鎮靜劑、制酸劑等容易引起腸道菌群紊亂的藥物，導致胃腸功能障礙從而引起腹脹；此外，無創機械通氣亦可使患者過度通氣，使水電解質紊亂，而致腸麻痹[5]。

2 中醫外治法

2.1 針刺 針刺療法具有操作簡捷，療效明確，不良反應小的特點，可以有效改善患者胃腸功能，減輕患者的經濟負擔，提高生活質量[6]。謝禮翔等[7]收治100 例無創機械通氣相關腹脹患者，治療組取穴足三里、天樞、中脘等5 個穴位針刺，結果顯示患者初次排氣排便時間、腹脹程度及腹內壓指標均優于對照組（P＜0.05）。郭錦橋等[8]以平喘調中法針刺30 例腹脹患者，共2 周，結果顯示治療組除了胃腸功能得到一定糾正外，肺功能、血氣指標及平均通氣時間等也有較好改善。張蕊[9]取雙側足三里、中脘、天樞穴針刺治療30 例老年患者，并輔以宣肺通腑方口服，發現治療組咳痰、喘息、腹脹便秘等中醫證候積分較對照組明顯改善，應激性潰瘍并發出血的概率亦顯著低于對照組，認為該治療方法可以有效改善機體缺氧狀態以及降低無創機械通氣患者并發胃腸功能障礙的幾率。

2.2 中藥灌腸 中藥灌腸又稱為“導法”，是常用的中醫外治方法。無創機械通氣患者常伴有消化不良、腹脹、食欲差等胃腸功能減退癥狀。張宇等[10]以宣白承氣湯灌腸治療無創機械通氣相關腹脹患者44 例，連續灌腸5 天，結果發現治療組腹內壓、腹圍、胃腸動力評分的改善程度均優于對照組，且平均住院天數較對照組明顯減少。敖素華[11]加用承氣灌腸液治療無創機械通氣相關腹脹50 例，1 天1 次，共7 天，結果顯示治療組腹脹、便秘評分與對照組比較明顯改善，且在治療過程中未發生嚴重腹瀉。楊煒等[12]在小承氣湯加減灌腸聯合無創正壓通氣的臨床研究中除了得出上述一致結論外，還發現灌腸組在改善血氣指標，減少無創通氣時間方面有顯著的優越性。綜上所述，灌腸法在輔助治療機械通氣相關性腹脹方面療效確切，并且能夠改善呼吸功能以縮短上機時間，值得臨床推廣。

2.3 穴位敷貼 穴位敷貼屬于“天灸”的一種，其以經絡學說為依據，將中藥制成各種劑型外用于具有特定功效的穴位上，通過皮膚滲透到病所以治療疾病。王志敏等[13]以中藥提取物貼敷神闕穴治療無創輔助通氣胃腸功能障礙的患者60 例，結果顯示穴位敷貼組在排便次數、氧分壓及腹脹噯氣等方面明顯優于莫沙必利組、基礎治療組。吳巧媚和鄭靜霞[14]將70例無創輔助通氣胃腸功能障礙的患者分為兩組，治療組在對照組基礎上加用大黃粉敷臍，1 天1 次，共3 天，結果顯示治療組能有效減少返流、誤吸等并發癥，增加排便次數，并縮短無創呼吸機通氣時間。藍海濤等[15]自擬消脹貼（吳茱萸、芒硝、沉香、木香等）治療本病，除了得出與上述一致的結論外，還發現在灌腸基礎上加用消脹貼，起效更快，療效持續時間也長，有助于患者盡快脫機。

2.4 中藥外敷 中藥外敷是依據內病外治原理，將相應藥物外敷于病變部位，通過經絡傳導使藥物與病灶充分接觸，達到治療目的。龍芙蓉等[16]在常規護理基礎上予以中藥布袋（由丁香、艾葉、桂枝、厚樸、冰片等組成）外敷腹部，1 天2 次，共5 天，結果顯示中藥外敷可增加慢阻肺無創通氣后胃腸功能障礙患者的排便次數，改善腹內壓及胃腸功能評分，且在治療過程中未見不良反應。胡彩珍等[17]治療無創通氣相關腹脹患者62 例，用芒硝布袋平攤外敷患者腹部，觀察72h，以排氣排便時間、腹圍及腹內壓等為療效標準，結果顯示總有效率優于常規護理組。

2.5 外治二聯療法 高春蕾等[18]選取機械通氣伴腹脹患者92 例，治療組在常規治療基礎上應用大黃、芒硝外敷腹部并聯合經絡導平穴位刺激，治療5 天，結果顯示總有效率93.48%，優于對照組的78.26%，認為該外治法可以改善臨床癥狀、血氣指標以提高患者對機械通氣的耐受性和依從性。鄭云[19]用穴位按摩聯合芒硝外敷治療機械通氣伴腹脹患者60 例，結果顯示治療組總有效率90.0%，高于對照組的63.3%。王璐等[20]取門金穴（自取穴，位于第2 跖骨與第3 跖骨連接部之直前陷中）聯合吳茱萸熱敷治療無創輔助通氣相關腹脹患者30 例，結果顯示治療組總有效率93.3%，優于對照組的56.7%，且無不良反應，認為吳茱萸熱敷聯合針刺是縮短患者住院天數，改善患者生活質量的有效方法。湯俊起等[21]在常規治療基礎上加用承氣灌腸液灌腸與消脹散外敷治療無創輔助通氣相關腹脹患者60 例，治療組總有效率95.0%，優于對照組的20.0%。

2.6 其他 楊壯智等[22]以40 例無創機械通氣伴胃腸功能紊亂的患者為研究對象，治療組在常規西醫治療基礎上加用大黃汁鼻飼治療，結果顯示胃潴留量明顯低于對照組，胃動素、P 物質含量優于對照組。王科等[23]收集ICU 機械通氣患者52 例，結果顯示，加用中醫按摩配合早期運動的治療組胃腸功能損傷分級優于對照組。周鈴[24]以香砂六君子合大黃湯治療無創呼吸機輔助通氣并發胃腸功能障礙的COPD 患者52 例，結果顯示治療組臨床總有效率及腹內壓顯著優于對照組。張玲[25]收治無創呼吸機輔助通氣并發胃腸功能障礙患者60 例，治療組在對照組的用藥基礎上加用艾灸（神厥、天樞、上巨虛、足三里等穴）及五磨飲子內服，結果顯示治療組排氣排便時間顯著改善，認為該內外合治法具有行氣消脹，通調臟腑的作用。

3 結語

近年來，中醫外治法治療無創機械通氣相關腹脹廣泛應用于臨床，且療效確切，方法較多，主要有針刺、灌腸、中藥外敷、穴位貼敷等。上述研究表明，中醫外治法能減輕腹內壓、改善血氧指標，縮短脫機時間、增強機體免疫力，提高患者生活質量。目前存在的問題：中醫外治無創機械通氣相關腹脹的臨床研究報道仍然較少，缺乏大樣本、多中心、隨機、雙盲對照試驗，且各報道的療效標準及穴位選擇也有一定差異，在辨證論治的前提下選擇一種還是多種治療手段進行綜合治療仍需要商榷；該類治法較少涉及實驗研究。