中醫辨證治療慢性濕瘡

王錦慧 沈煜宸 曹 毅

慢性濕瘡是一種常見的變態反應性皮膚病，臨床表現為患處皮膚增厚、浸潤，瘙癢、鱗屑、結痂、苔蘚樣變等皮損，多對稱分布、反復發作，痼疾難愈。臨床上西醫治療慢性濕瘡多采用抗組胺藥物聯合糖皮質激素作用治療，患者用藥后易出現嗜睡乏力、瘙癢明顯、局部皮膚萎縮，藥物易耐受，停藥后易復發等不適癥狀。中醫治療慢性濕瘡有一定獨特優勢和發展前景，本文就近年來中醫辨證治療慢性濕瘡概況綜述如下。

1 謹守病機 以究其病

目前，慢性濕瘡臨床治療效果欠佳，使得國內各醫家嘗試從不同角度進一步探究其病機本質。陳波等[1]認為，慢性濕瘡脾虛為根本病機，脾經積熱為另一重要病機，故當調脾胃、清脾熱。胡鋒鋼等[2]認為，慢性濕瘡多由肝經濕熱交阻，日久耗傷氣陰，血虛血瘀，濕熱瘀結所致。李丹等[3]從燥邪立論，濕濁內阻、熱耗陰液、寒凝血瘀、風邪皆可化燥，臨床有陰虛血燥和血虛風燥之別，并認為燥、濕在一定條件下可以互相轉化。陳麗紅[4]認為濕瘀互結是慢性濕瘡發病的一個重要病理環節，故應血水同治，開氣血之道兼顧化解濕毒。

據流行病學調查顯示，全球范圍內，100 例嬰兒中濕疹患兒10～15 例，中國城市學齡前兒童濕疹/特應性皮炎發病率為18.71%[5-6]。老年住院皮膚病患者中濕疹患病率為12.11%，老年2 型糖尿病患者濕疹患病率21.1%[7-8]。護士手部濕疹的患病率大致為19.6%，其中癥狀持續一年以上的患者達17.9%[9]。可見嬰兒、老年人、特殊職業等人為患病的高發人群，除有濕瘡的共性外，應有其自身的生理、病理特點。嬰兒臟腑嬌嫩，脾胃功能較弱，易感外邪又內生濕熱，故多發濕疹。Thuy 等[10]認為老年濕瘡多由臟腑功能減弱，致陰陽失衡、水液不運、氣機失疏，故老年濕瘡當養陰潤膚、健脾助運、調理氣機。

因此，慢性濕瘡是由風、濕、熱侵襲，脾虛濕蘊，內外合邪，久之濕熱傷陰化燥，遷延難愈，遂成痼疾。臨床上慢性濕瘡辨證多為血虛風燥，其次有濕熱傷陰、濕熱瘀阻、肝腎不足、氣血不足等證[11]。綜上所述，慢性濕瘡病機總以五臟功能失調為本，六淫外邪為標。

2 臟腑辨證 貫穿始終

2.1 健脾助運 和胃治濕為基 濕邪為外邪中之最，同樣也是慢性濕瘡的基本病理因素，濕邪易與他邪合而致病，且黏滯纏綿，故以中土立論，健運除濕是其基本治則。濕分外濕、內濕，外濕蘊久、化熱生蟲，內則濕熱之邪羈于腠理，故皮膚肥厚、瘙癢。臨床不可單以有無滲出、膿包判斷有無濕邪，仍當仔細辨證，治濕以助津液正常敷布，濡養肌膚，明辨燥顯于外，濕蘊于內的征象。

任永振[12]在治療慢性濕瘡患者時，納入病例95例，對照組口服潤燥止癢膠囊1 次4 粒，1 天3 次；觀察組予萆薢滲濕湯（萆薢、茯苓、牡丹皮、滑石、薏苡仁、通草、黃柏、澤瀉、甘草）；兩組均外用丁酸氫化可的松軟膏涂擦，結果顯示觀察組有效率91.67%明顯優于對照組76.60%，且觀察組患者血清IgE 水平低于對照組，可見萆薢滲濕湯加減輔助治療效果確切，可強化療效，改善慢性濕瘡患者的血清IgE 水平。

高圣超等[13]研究80 例慢性濕瘡患者，對照組予咪唑斯汀、維生素C 片、西咪替丁等治療，治療組予五苓散加減（炒白術15g、茯苓12g、豬苓10g、澤瀉12g、肉桂6g、地膚子10g、陳皮6g、滑石10g、白芷10g、炙甘草6g），連續8 周為1 個療程。結果治療組EASI 評分、瘙癢感評分下降明顯。

還有醫家擅用甘露消毒丹、麻杏石甘湯合四君子湯治療慢性濕瘡，皆遵循健脾除濕這一基本治則[14-15]。余土根教授在治療此病時，認為慢性及成人期發病多由脾虛濕蘊、脾虛血燥所致，當加強脾胃調護、責其根本；小兒脾常不足，嬰兒期、兒童期小兒特應性皮炎（AD）患者用藥時常用蒼術、白術、黨參健脾。由此可見，健脾除濕是治療慢性濕瘡之基。

2.2 達木清心 調暢情志為輔 慢性濕瘡的反復發作嚴重降低患者生活質量，影響工作、社交、身心健康，會給患者造成經濟和心理的雙重負擔，其情緒或煩躁、或抑郁。患者的心神不安、肝氣郁滯既是慢性濕瘡的發病因素，又可加重病情。心火旺則血分熱，熱盛肉腐，則生濕瘡，濕瘡頻發，瘡家多煩躁不安，心煩失眠。心為五臟六腑之大主，心火旺可灼于肺、移于肝，故亦需關注患者心理健康水平，調心神、暢情志，心神得養，五臟得安[16]。陳希西等[17]根據皮損累及面頸、色鮮紅、瘙癢劇烈，心胸煩悶，煩躁寐差，舌尖紅、脈數等心火亢盛表現，選用三黃瀉心湯加減治療。

程杰等[18]總結顏新教授辨治思想，認為肝為剛臟，在志為怒，怫郁便可化火，肝郁氣結可誘發或加劇濕瘡病情，逍遙散、升降散等方可治木火亢盛，調氣機升降，故治療慢性濕瘡亦當疏肝氣、調肝血、養肝陰。臨床上，有醫家使用當歸柴胡湯、丹梔逍遙散治療慢性濕瘡，有效縮小皮損面積，大幅度改善患者焦慮、郁怒的心理狀態。可見，肝氣內郁影響全身氣血津液的運行，肝氣克脾，易導致慢性濕瘡復發。女子以肝為先天，故更應重視女性患者治療過程中的情志調理，達木清心方可提高療效。付秀英[19]從肝脾不調角度治療小兒慢性濕瘡頗有心得，她認為兒童乃草木之芽，肝常有余，脾常不足，但由于兒童心理發育不全，自我調控能力不佳，現代生長環境使其嬌寵過度，常易發怒使肝陽上亢、耗傷肝血，故治療上使脾氣得充，肝氣得流為佳。

2.3 補氣固表 清肺宣肺兼顧 肺主一身皮毛，肺氣充實，則腠理固密，可御外邪；肺氣不足，風寒、濕熱、毒邪內傾，衛氣失于布散，津液代謝失調，易罹濕瘡，故慢性濕瘡治療中應注意補肺氣以固護肌表。韓莉[20]選取120 例慢性濕瘡患者，對照組予鹽酸非索非那定片單獨口服120mg/天；治療組聯合玉屏風散治療，治療組痊愈率65%、總有效率95%，明顯優于對照組35%、83.33%，復發率、不良反應發生率較低。臨床研究人員研究了玉屏風散在慢性炎癥性皮膚病的作用機制，進一步證實其作用于表虛不固，易感濕瘡患者的療效[21]。

若肺失清肅，郁而化熱，外受風熱，肺經風熱，又可發面部濕瘡。劉愛民等[22]曾記醫案一則，患者面部紅斑及密集丘疹伴反復瘙癢一年余，乏力，便干，舌尖紅，苔薄白，脈細，屬肺熱腸燥，其治以黃芩、枇杷葉、防風、黃芪等，納清肺、宣肺、固表于一方。另有用浮萍、荊芥、防風等藥物[23]，入肺經，以發汗開腠理，宣肺調肺氣者。余土根治療時擅用藥對：黃芪、防風合用，補氣走表，祛風于肌腠，補散結合；黃芩瀉肺熱清大腸火，與防風合用，肺與大腸相表里，有助于清皮膚濕熱。

2.4 溫陽滋陰 治腎療疾固本 濕瘡之濕為陰邪，腎陽不足不能溫煦脾陽，則不能制濕，陽氣郁滯，濕邪內蘊，多見于慢性濕瘡腎陽虛患者，皮損多肥厚粗糙、色暗淡。肝腎同源，久病精血虧虛，肌膚失養，血虛又生風生燥，此多見于腎陰虛患者，皮損多干燥、脫屑、多色素沉著、皮膚紫褐。腎為先天之本，腎陽虛、腎陰虛多見于老年患者，故老年慢性濕瘡患者宜溯本求源，補腎通陽，陽氣樞機運轉可化濕邪；補腎滋陰，陰血充足可養血潤燥[24]。

陳惠娟等[25]治療200 例肝腎陰虛型慢性濕瘡患者，六味地黃丸治療觀察組患者，對照組予西替利嗪口服，治療后觀察組有效率97%高于對照組，3 個月后復發率低于對照組。陳樂君等[26]總結多年治療慢性濕瘡的經驗，特擬龍牡柴胡二仙湯，以仙茅、淫羊藿、巴戟天補腎助陽，知母滋陰潤燥，全方扶助腎陽，兼顧調理肝腎。

3 其他辨證

3.1 經絡三焦 循經分部 臨床上，病情往往偏向復雜，有時往往難以直接從臟腑辨證著手，這時慢性濕瘡皮損分布的經絡、部位可輔助診斷，做為辨證的部分依據。“有諸內者，必形之于外”，皮損的分布通常可以給臟腑辨證以提示，反映陰陽的失衡、五臟內在的功能失調變化。侯婷婷等[27]研究156 例慢性濕瘡患者其難愈性皮損的經絡分布規律，得出結論：慢性濕瘡皮損在陽經分布率為64.22%。足少陽膽經分布最多，手少陽三焦經、手陽明大腸經次之。可見濕瘡易發于陽經，此因陽經多血多氣，血多則易凝泣留止，氣多則易郁而化熱，故發濕瘡。研究同時發現，皮損分布在頭頸、上肢部位的占總頻次60.09%，臀腿、腰腹部位占37.12%，胸背部最少。慢性濕瘡以上焦發病常見，常因風熱上燎于面所致。

慢性濕瘡皮損經絡、部位分布規律，啟示我們在治療時也應有針對性，同時更得心應手地應用引經藥，使藥效直達病所。劉愛民等[22]認為，皮損位于陽經屬實證，陰經屬虛證，當補虛瀉實，調理陰陽。余土根治療慢性濕瘡時，常配伍引經藥，黃芩、野菊花用于頭面者，柴胡、黃芩用于耳部者，上肢者桑枝、姜黃主之，下肢者牛膝、木瓜主之，發于眼周加谷精草，胸背部用柴胡、茵陳，腰背部則用桑寄生、杜仲、續斷，使全方具有定向作用。筆者認為，濕疹發于上焦頭頸部時，理當宣肺化濕，清心安神；發于軀干、上肢時，應運脾燥濕、疏肝理氣；發于下肢、陰部時，則須化氣利水、溫陽助運。

3.2 直入血分 補血活血 血虛、血熱、血瘀、血燥皆可致病，故常治以益氣補血、清熱涼血、活血化瘀、滋陰養血。顧長龍[28]用特非那定聯合維生素C 片治療對照組47 例慢性濕瘡患者，治療組用血府逐瘀湯加蟬蛻治療，治療組總有效率高達91.49%；干預后治療組皮損及自覺癥狀消失的時長均短于對照組，患者軀體功能、心理健康等評分均優于對照組。馬卉等[29]活用和血除濕湯、桃仁軟堅湯以治抓痕明顯、粗糙肥厚的皮損，靈巧應用四物湯、雞血藤、丹參、桃仁等。丁曉穎等[30]更是提出濕熱不僅停留氣分，更可直入血分，蘊結于血，濕瘡病機乃為濕熱內伏營血，涼血清透為其治則。倪誠教授獨創了涼血消疹湯，以生地黃、水牛角、淡豆豉清血分瘀熱，透邪解毒。

3.3 辨體論治 因時制宜 個體體質的差異，決定了發病的易罹性、傾向性，濕瘡發病的皮損表現、次數、部位、嚴重程度皆有不同。故體質是個體發病的內在決定因素，濕熱質患者皮損多為潮紅灼熱、滋液流水等濕熱浸淫之象，痰濕質患者皮損多呈糜爛瘙癢，少量鱗屑等脾虛濕蘊之象，陰虛質患者皮損則為結痂、鱗屑、苔蘚樣變等血虛風燥之象。筆者認為，體質雖授于先天，但亦得養于后天，注重臨床體質辨證，既可為濕瘡患者提供個體化治療，因人制宜，又可加強對過敏體質等患病高危人群的預防，最大程度地發揮中醫治療濕瘡的特色優勢，達到調理體質、防邪防病的目的。

趙艷霞等[11]通過問卷調查，對各類中醫體質的482 例濕瘡患者年發病次數加以統計，發現單一體質中，痰濕質、濕熱質、氣郁質最多，陰虛質、特稟質也是濕瘡發病的不利因素，平和質發病次數最少。竇海忠等[31]采用病例對照的方法，研究結果認為178 例病例組濕瘡患者較110 例健康者偏頗體質顯著增多，兩組體質構成比存在明顯差異。

濕瘡的發病有其季節規律性，時令不同，溫度、濕度、外感病邪因素也不同。冬季風寒襲表，陽氣內藏，患者氣血津液虧虛，陽氣失于溫煦，津液不得敷布濡養，故多發乏脂性濕疹，尤多見于老年患者。而在夏季氣候濕熱，內外合邪，濕瘡頻發；春令疏肝、秋時宣肺亦可提高療效。劉愛民[22]教授治療慢性濕瘡頗有心得，善用桂枝通陽、麻黃附子細辛湯溫陽治療冬春季節反復發作的慢性濕瘡，療效滿意。

4 小 結

五臟為一整體，慢性濕瘡的辨證不應拘泥于某臟腑，當持整體觀，綜合審查辨證。脾虛濕盛當為慢性濕瘡頑固不愈的中心環節，肺氣不固、心火亢盛、肝經濕熱、肝腎陰虛、腎陽不足、腎虛血燥也可致病。腎為先天之本，先天過敏體質患者是否可從腎陽虛、腎陰虛著手治療值得臨床進一步研究。除外，慢性濕瘡多責于肺、肝、腎，五臟之間相生相克，病久傳變，又可相互轉化影響，因此研究慢性濕瘡在臟腑之間傳變的規律，有助于我們既病防變，提高臨床療效。

氣血辨證、經絡三焦辨證給慢性濕瘡的臨床辨證治療提供了特殊的思路。因人制宜、因時制宜在慢性濕瘡的治療上同樣有著重要意義，亦體現了從整體觀念出發，注重個人與自然環境相統一的治療思路。我們認為不能僅關注患者自覺癥狀、局部皮損，生搬硬套常見的臨床分型，更應注重慢性濕瘡的發病部位、季節、經絡分布、涉及臟腑等，深入探究病因，注重病性因子、臟腑因子的分析，形成一體化的、完善的綜合辨證思路。