鏡下微切口治療拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎療效觀察

王磊 孟憲宇

作者單位：150040 黑龍江哈爾濱，黑龍江中醫藥大學[在讀研究生（王磊）]；黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院（孟憲宇）

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎是手外科常見病之一，以中老年婦女、手工勞動者較為多見，臨床表現以拇指掌指關節處疼痛、壓痛、彈響、絞鎖等為主，其病因主要為手部長期勞損導致腱鞘機械性摩擦引起的慢性無菌性炎癥改變。國內臨床報道的治療方案較多，包括制動、理療、封閉、小針刀等保守治療以及手術切割治療[1]。但這些治療方法都存在較多缺點，保守治療存在治療周期長、疼痛難耐受和易復發的弊端，手術治療存在開口大、術后粘連以及神經血管損傷的風險，小針刀技術由于其盲視性，存在更大的神經、血管損傷的風險。近年來隨著鏡下微創技術的發展，我們應用鏡下微切口治療拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎，治療效果明顯，復發率低，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年10月～2018年10月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨科收治的拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者32 例（共35 指），其中男8 例，女24 例，年齡35～70 歲，平均42.5 歲；患指右側22 例（68.75%），左 側7 例（21.88%），雙 側3 例（9.38%）；32 例患者中有20 例中度軟組織增生，8例重度軟組織增生，1 例多發滑液囊腫，3 例單發滑液囊腫。所選病例均符合Ⅱ、Ⅲ期拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎分期標準，且通過關節制動以及理療熱敷保守治療3 個月，隨訪確認保守治療無效。

1.2 分期標準通過臨床觀察及病理體征可分為：Ⅰ期（早期），掌指關節掌側局限性疼痛，有壓痛，未出現彈響體征，可正常伸屈掌指關節；Ⅱ期（中期），患指掌指關節疼痛，伸屈時產生彈響，但活動后消失或減輕，可完成主動伸屈活動；Ⅲ期（后期），患指伸屈時出現頻繁的彈響或出現絞鎖現象，主被動伸屈活動均嚴重受限。

1.3 手術器材美國SurgiTel 頭戴式放大鏡，鏡頭倍數4×，手外科器械，驅血止血帶。

1.4 治療方法

1.4.1 手術過程 術前活動拇指確定腱鞘狹窄處，用標記筆于掌側第一掌指關節腱鞘狹窄處做標記。常規消毒皮膚，鋪無菌洞巾，術前詢問利多卡因過敏史，確認無過敏史后，1%利多卡因1～2ml 腕管內麻醉，應用驅止血帶，壓力適中，用15 號刀片切開皮膚筋膜，顯微止血鉗分離皮下筋膜組織，暴露指掌側固有神經及動脈、拇長屈肌腱，應用自制拉鉤保護神經及動脈，鏡下直視探查清除周圍病變組織，用15 號刀頭沿腱鞘走行進刀入狹窄腱鞘內，縱向切割狹窄腱鞘，刀下可感覺到“沙沙”的切開感，應用顯微止血鉗挑起肌腱，拇指作主動和被動活動，以拇指活動靈活、彈響消失、肌腱循行無嵌頓感為宜。應用4-0 可吸收縫合線縫合皮膚1～2 針，對合皮膚，碘伏消毒后創口加壓包扎，去掉止血帶觀察血運。

1.4.2 術后指導 術后隔1 天創口換藥，換藥2～3 次。術后創口為加壓包扎，固定作用較強，所以囑患者術后可輕微活動拇指。

1.5 療效標準依據《中醫病癥診斷療效標準》評定療效[2]。治愈：患指無壓痛、腫痛，自主屈伸活動正常，無絞鎖及彈響現象；好轉：患指局部疼痛減輕，屈伸時有輕微疼痛，或有輕微的彈響，無絞鎖；無效：臨床癥狀無改善。

2 結果

本組32 例（35 指）患者無一例感染，隨訪時間6 個月，所有患指恢復良好，拇指彈響、絞鎖、疼痛癥狀完全消失，無一例復發，未出現固有神經、動脈及肌腱損傷，治愈率為100%。所有患者術后10～14d均可正常工作活動。

3 討論

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎是肌腱在腱鞘內較長時間過度摩擦后，滑膜呈現水腫、增厚、滲出等炎癥性變化。近些年，臨床拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎患者逐年增多，不但對其工作活動造成了一定影響，而且也降低了患者的生活質量。因此，積極有效地治療拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎，對患者的身心健康具有重要意義。

拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎早期癥狀不明顯，可表現為局部輕微壓痛，拇指伸屈活動時疼痛可加重，一般通過關節制動、熱敷以及理療均可明顯改善癥狀，不采用小針刀或手術等其他治療。對于不排斥封閉治療的患者也可采用封閉治療，但存在一定的弊端，封閉治療的注射液主要為糖皮質激素和麻醉藥，會產生激素過度使用的并發癥。有學者認為大劑量激素、短時間內應用封閉治療是肌腱自發斷裂的原因[3]。國內也有學者報道過封閉治療致使手指壞死1 例[4]。因此臨床醫師要嚴格控制激素以及麻醉藥的濃度、劑量和封閉的頻率，行封閉治療時應掌握正確的方法，定位要準確，注射前要回吸，如有異常情況及時處理并時刻觀察。早期如果不加以控制治療，任其發展或仍繼續手工活動勞損者，則會導致局部炎性癥狀加重，纖維鞘管明顯增厚且變硬，出現環形狹窄現象，導致肌腱滑動通過障礙，出現疼痛、彈響以及拇指伸屈功能障礙。此時屬于疾病中、后期，保守治療對于此時期的治療效果欠佳，一般會采用小針刀和手術等治療。小針刀治療是中醫藥特色治療方法，其操作為非直視下完成。盲視下操作時若對腱鞘局部解剖不熟悉，加之操作手法不精細，很可能造成肌腱及固有動脈、神經的醫源性損傷。臨床有報道小針刀操作不規范造成指固有動脈、神經損傷的案例[5]，尤其是神經損傷更為常見。近些年臨床工作者在此基礎上創新，提出各種類型的針刀及針刀替代器械，如凹型針刀、豆刀片以及20ml 注射器等，臨床報道其療效良好[6，7]。小針刀盲目進針直至掌骨頭骨質，進針受阻力至骨后些許退針至肌腱或腱鞘上，行屈、伸拇指下挑劃腱鞘，很難做到腱鞘完全切開，即使切開也難免造成肌腱損傷，可能把肌腱挑刺呈多個散在小窟窿，形成瘢痕再次粘連，同時不可能做到腱鞘部分切除及腱鞘的病理檢查。手術是狹窄性腱鞘炎的根治性治療方法，傳統手術切口較大，病變部位切除較多，術中出血較多，易導致瘢痕粘連、局部觸痛、患指活動不適以及切口感染等并發癥。對此，引入微創技術代替傳統大切口手術，實現微切口減壓，能夠減小創傷，減少術后并發癥，國內微創技術日臻成熟，治療效果得到肯定，臨床上也廣泛應用。

采用頭戴放大鏡下微切口治療拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎，在微創技術的基礎上頭戴鏡鏡下操作，拇指掌指橫紋處切口僅為5mm，不影響手部掌側美觀，患者易于接受。術中鏡下保護固有動脈、神經的同時，切開腱鞘減壓并徹底切除周圍病變組織，術前應用驅血止血帶，術后創口加壓包扎，能完全達到徹底清除病變組織、零出血量的目標，有效降低了神經血管損傷和疾病復發率。

手術注意事項：①術前充分詢問患者病史，尤其是有無麻醉藥過敏史，注意控制血糖及血壓，未達到手術指標者應術前對癥治療，避免術中因患者過于緊張造成一過性血壓升高及其他突發癥狀。②驅血要充分，以免術區血液影響鏡下觀察，造成病理組織清理不充分。③麻醉方式采取腕管麻醉是因為臂叢神經麻醉對患者損傷較大，且疼痛感較強，對患者造成二次損傷，指根麻醉影響術區操作。④手術切口定位要準確，切口位置直接影響到手術的成功與否。定位切口要通過觸摸以及伸屈拇指來共同確定位置，定位后保持原有姿勢，以免由于活動導致定位不準。⑤腱鞘切開要充分，直視下達到肌腱活動自如捫及彈響消失。⑥術中探查一定要仔細，一般需要手術的患者，病程周期較長，腱鞘粘連較重，可有不同程度的軟組織增生，甚至有單發或多發的滑液囊腫，在手術過程中以上均得以證實。本研究32 例患者中有20 例中度軟組織增生，8 例重度軟組織增生，1 例多發滑液囊腫，3 例單發滑液囊腫。通過鏡下可清楚地觀察到周圍增生以及病變組織，可降低復發幾率，降低了二次手術的風險。⑦術后要充分加壓包扎，但要觀察拇指血運，避免過分加壓造成拇指缺血壞死。

綜上所述，鏡下微切口治療拇長屈肌腱狹窄性腱鞘炎療效滿意，其優點是松解充分，損傷小，復發率低，患者愿意接受，值得臨床推廣應用。