胸膜破骨細胞樣巨細胞瘤1例并文獻復習

林貴湖 李明如

作者單位：100074 北京，中國航天科工集團七三一醫院胸外科

骨外破骨細胞樣巨細胞瘤（Extraosseous osteoclastlike giant cell tumor，OGCT）可原發于骨組織外的許多器官，國內外文獻報道有軟組織[1]、乳腺[2]、肺[3]、腮腺[4]、胰腺[5，6]、甲狀腺[7]、腎臟[8]等器官，目前國外文獻中很少有關于胸膜破骨細胞樣巨細胞瘤的報道，而國內目前未見此類報道，現將我科收治的1例結合文獻復習，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，78 歲，主因“右胸部疼痛4 個月，間斷發熱1月余”入院。患者4 個月前無明顯誘因出現右胸部鈍痛，無發熱、胸悶、氣短、咳嗽、咳痰，無體重減輕，完善胸部CT（見圖1），未見明確骨折征象，右側胸膜局限性增厚，遂未予以特殊處理。4 個月來間斷感到右前胸部及后背部疼痛，自服止痛藥物；1 個多月前出現發熱，體溫最高達39℃，伴寒戰，自服退燒藥物，癥狀可緩解，后多次反復，為進一步治療，收入我科。查體：右前胸壁（平第2 肋間處）壓痛，余查體無特殊。既往無吸煙史及石棉接觸史。入院后完善血常規檢查提示：白細胞 19.8×109/L，中性粒細胞 15.7×109/L，血紅蛋白 98g/L；CEA、CA125、NSE、Cyfra211 均正常；T-SPOT（-）；復查胸部CT（見圖2）：右前胸膜不規則增厚，較上次CT 明顯增大，其內可見散在不規則高密度影，增強掃描可見輕度強化。臨床診斷：右胸壁腫物，腫瘤？感染？因患者發熱、白細胞高，考慮不能除外感染，給予抗感染、止痛治療，患者疼痛稍緩解，體溫基本降至正常，僅表現為午后低熱，但多次復查白細胞無下降，并呈進行性升高趨勢（見圖3）。同時行B 超引導下壁層胸膜穿刺，外院（中國人民解放軍總醫院）病理切片（見圖4）會診提示：富于破骨樣巨細胞的梭形細胞腫瘤，核分裂象易見，結合免疫組化結果，考慮為骨外惡性巨細胞瘤可能。免疫組化：CK 廣（-），CK19（-），CK7（-），CK5/6（-），Vimentin（+），TTF-1（-），CD68（多核巨細胞+），Ki-67（20%～ 30%+），Calretinin（-），MC（-），D2-40（-），WT-1（-）。向患者及家屬交代病情，患者家屬要求出院后至外院進一步治療。外院就診后給予口服阿帕替尼治療，患者疼痛癥狀無好轉，體重下降4kg，再次回我院治療；復查胸部CT（見圖5）提示：右側胸膜不規則增厚，部分呈結節樣突入肺內，右側第2 前肋外側骨皮質局限性破壞，雙側少量積液。血常規白細胞進行性升高，予以抗炎后無下降，考慮類白血病反應，建議患者行骨髓穿刺除外白血病，患者家屬拒絕，給予對癥治療，患者于發病半年后死亡。

圖1 患者4 個月前右胸部疼痛時胸部CT

圖2 患者入院時胸部CT

圖3 白細胞變化趨勢

圖4 壁層胸膜穿刺病理（HE，10×40）

圖5 患者再次入院后胸部CT

2 討論

胸膜破骨樣巨細胞瘤是一種發生在胸膜的罕見腫瘤，目前國內外關于此病報道極其罕見。破骨樣巨細胞瘤可原發于骨外很多組織，國外文獻報道有軟組織、乳腺、甲狀腺、腮腺、肺和腎臟等器官[1～8]，但基本屬于個案報道。關于破骨樣巨細胞瘤的起源目前仍有爭議：腫瘤性或非腫瘤性、上皮來源或間葉來源均有被提到。朱萍芳等[9]報道的兩例腎癌伴破骨細胞樣巨細胞瘤在行免疫組化后提示來源于間葉組織。但Rosai[10]報道的胰腺破骨細胞樣巨細胞瘤卻認為來源于上皮組織。有學者認為[11～13]，此種病變是非腫瘤性的，因為此病一般伴發于惡性腫瘤，他們認為此病是對惡性腫瘤的一種反應。但部分學者認為此病本身就是惡性腫瘤[14]。因此，關于此病的來源及性質，仍有很大爭議，有待進一步研究。

此病無特征性臨床表現，隨著近年來石棉的廣泛應用，在過去的幾十年間，胸膜間皮瘤的發生率明顯提高，因此在臨床中主要與胸膜間皮瘤相鑒別；胸膜間皮瘤來源于胸膜表面的間皮細胞，而鏡下破骨細胞樣巨細胞瘤主要包含兩種細胞：一種為卵圓型或梭型單核細胞，另一種為散布于單核細胞間的破骨細胞樣巨細胞，呈多邊型；免疫組化CD68（+）對診斷有重要指導意義，該病例CD68（+）也證實了這一點。

因為發病率低，因此對于該病的治療，目前并無確切有效的手段，對于可切除的病例，首選手術切除；目前并無文獻證實該病對于放化療敏感，Itami 等[15]報道的1 例伴有破骨樣巨細胞瘤的胸膜惡性腫瘤給予環磷酰胺+阿霉素+長春新堿化療后評估，腫瘤進展。

盡管有部分文獻表明伴有破骨細胞樣巨細胞瘤的惡性腫瘤可能預示著預后更好[11，12，16]，但從大部分肺癌伴破骨細胞樣巨細胞瘤改變和1 篇關于胸膜破骨細胞樣巨細胞瘤的文獻報道看，預后并不樂觀，這可能與癌癥本身的惡性程度有關。

原發于胸膜的破骨細胞樣巨細胞瘤極其罕見，因該病初期并無特征性臨床表現，影像學檢查容易與胸膜間皮瘤相混淆，診斷主要依靠病理及免疫組化，對于該病的治療手段及效果目前并不樂觀，需要進一步研究探索。