ACDF和ACCF治療相鄰雙節段脊髓型頸椎病的臨床研究進展

張知理 張長春 周平輝 朱坤 趙春 吳楠 許盼盼

作者單位：233000 安徽蚌埠,蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科

脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopathy，CSM）是各類頸椎病中危害最大的一種，臨床上以相鄰雙節段CSM 最為常見，約占CSM 的56%[1]。CSM是一種極為復雜的神經系統疾病，有50%以上的患者為中老年人，常因脊髓和（或）供應脊髓血管受壓而出現損害平面以下感覺異常及上運動神經元損害癥狀及體征，如四肢麻木、感覺減退、四肢肌力減退、走路踩棉感、雙腿僵硬不靈活、雙手精細動作困難、生理反射活躍、病理反射亢進（Hoffman 征及Babinski 征）、大小便功能障礙，這些將嚴重影響患者日常生活及工作，且因CSM 起病隱匿且呈進行性發展，極易造成脊髓發生不可逆性損傷，導致肢體功能障礙，甚至危及患者生命，導致嚴重的經濟和社會負擔[1，2]。

治療CSM 的方法包括保守治療和手術治療，對于早期脊髓壓迫輕、臨床癥狀較輕、病變節段低及不能耐受手術的頸椎病患者可以通過改正不良體位、牽引、按摩、理療等保守治療緩解癥狀。而對于脊髓壓迫嚴重、經過保守治療癥狀無緩解或仍進行性加重的患者，應及時采取手術治療以解除脊髓壓迫，最大可能地改善和保留神經功能。Karadimas等[3]研究提示對于具有典型臨床癥狀、體征，輔助檢查提示脊髓明顯受壓迫的CSM 患者繼續行保守治療，有20%～60%的患者病情會進一步惡化，且目前尚無有效藥物能夠消除頸脊髓壓迫，因此，采取手術去除脊髓致壓物仍是治療大多數CSM 的必要措施。頸前路減壓融合內固定術因其具有減壓直接徹底、有效恢復受壓脊髓形態及椎管容量、明顯改善受累節段椎間隙高度及頸椎整體曲度、重建頸椎穩定性、創傷小等優點，已被廣泛接受并應用于頸椎病的治療[4]。國內外大多數脊柱外科醫生認為對于單、雙節段CSM 患者而言，頸前路減壓融合內固定術是最為理想的手術方式，并且對于伴有頸椎后凸畸形的患者尤為合適[5]。臨床上目前廣泛應用的頸椎前路手術方式主要有頸椎前路椎間盤切除植骨融合內固定術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）和頸椎前路椎體次全切鈦網植骨融合內固定術（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）兩種手術方式[6]。兩種手術方法均可有效恢復患者神經功能，獲得良好的臨床療效和癥狀改善，并且ACDF 能夠更好地改善和維持頸椎矢狀位平衡。現就ACDF 和ACCF 治療相鄰雙節段CSM的臨床應用進展系統綜述如下。

1 適應證的比較

雖然ACDF、ACCF 均為相鄰雙節段脊髓型頸椎病的主流手術方式，但兩者適應證有所不同，使用何種術式取決于頸髓致壓物所處位置、能否經椎間隙徹底完全減壓以及主刀醫生對該病的理解認識和手術操作習慣等。一般來說，ACDF 減壓范圍局限于椎間隙水平，術中經椎間隙去除椎體后緣增生的骨贅、突出的椎間盤，對于壓迫因素位于椎間盤水平或能夠經椎間隙徹底減壓的相鄰雙節段CSM，考慮行ACDF；而對于致壓因素位于椎體后方，如病變椎體后方存在游離椎間盤組織、增生的骨贅、后縱韌帶骨化或同時存在椎管狹窄時，則首選ACCF[7～9]。病例納入標準[9～13]：①存在CSM 典型癥狀及體征，術前X 線、CT 及MRI 檢查證實連續雙節段頸髓受壓，并且癥狀及體征與影像學檢查受壓節段一致；②擁有連續雙節段CSM 典型癥狀及體征，經正規保守治療無效，病情有進行性進展；③病變節段在C3～4至C6～7水平，頸髓致壓物來自頸髓前方，致壓物主要為退變突出的椎間盤組織和增生的骨贅；④隨訪患者有完整連續的影像學及臨床資料；⑤適合該手術方法，無明顯手術禁忌及嚴重并發癥者。病例排除標準[7，9～13]：①單節段、多節段或非相鄰雙節段CSM；②相鄰雙節段CSM 致壓因素主要來自頸髓后方；③頸椎畸形、嚴重連續性頸椎后縱韌帶骨化、先天性或嚴重頸椎椎管狹窄；④既往頸椎手術或同時行頸椎其他手術者；⑤頸椎脫位、骨折及嚴重骨質疏松；⑥類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、腫瘤、結核累及頸椎，引起脊髓受壓者；⑦正在行保守治療，且療效良好者；⑧伴有其他神經系統疾病；⑨存在明顯手術禁忌，不能配合或耐受麻醉及手術者；⑩研究期間不能按時復查或對研究調查不配合者。

2 術中出血量和手術時間的比較

Oh 等[9]應用ACDF、ACCF 治療相鄰雙 節段CSM 共31 例，ACDF 組、ACCF 組分別有14 例和17 例，術中出血量分別為（306.43±151.1）ml、（778.8±644.3）ml，兩組相比較雙節段ACDF 術中出血量顯著少于單節段ACCF（P<0.01）。曾小軍等[14]的研究得出同樣的結論：平均節段失血量ACDF 組顯著少于ACCF 組，分別為（80±18.5）ml 和（193± 67.2）ml（P=0.001）。Liu 等[10]針對相鄰雙節段CSM的研究同樣證實，ACDF 組術中出血量顯著少于ACCF 組，22 例行ACDF 患者平均術中出血量為（75±55）ml，24 例行ACCF 患者平均術中出血量為（550±150）ml（P=0.000）。而在手術時間方面，雙節段ACDF 的手術時間明顯短于單節段ACCF。Liu 等[10]的研究結果顯示，雙節段ACDF 的平均手術時間為（97±17）min，單節段ACCF 的平均手術時間為（123±21）min，兩者相比有顯著性差異。張世民等[15]的研究也得出同樣的結論，15 例接受雙節段ACDF 患者的平均手術時間為（110±47.54）min，17 例接受單節段ACCF 患者的平均手術時間為（160±36.47）min，兩組相比較，對于相鄰雙節段CSM，雙節段ACDF 手術時間顯著低于單節段ACCF（P<0.05）。Huang 等[16]認為，相對于ACDF手術，ACCF 手術操作相對復雜且難度較大，需要切除大部分椎體，對椎體的破壞較大，手術時間延長，術中出血量增加，因此單節段ACCF 術中出血量及手術時間要多于雙節段ACDF[17]。

3 臨床療效的比較

諸多研究均顯示ACDF 和ACCF 治療相鄰雙節段CSM 都能夠獲得滿意的神經功能改善和臨床療效，并且兩者之間無顯著差異[7，10，13，15～18]。Zhang 等[11]報道，在71 例相鄰雙節段CSM 中，41 例接受雙節段ACDF 后，日本矯形外科協會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分由術前（7.4±1.1）分上升至術后（13.9±1.0）分，30 例接受ACCF 后，JOA 評分由術前（7.5±1.1）分上升至術后（13.8±1.3）分，術后雙節段ACDF 組和單節段ACCF 組的JOA 評分與術前相比均獲得顯著改善；術后頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）也均較術前明顯下降，ACDF 組由術前（33.3±4.4）分下降至術后（14.3±2.2）分，ACCF 組由術前（31.7±5.2）分下降至術后（13.9±2.2）分，而手術前后兩組上述指標組間相互比較，差異均無統計學意義。李程等[7]臨床研究顯示，雙節段ACDF 和單節段ACCF 組患者術后疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）及JOA 評分均較術前明顯改善，且組間相比較無顯著差異。然而Oh 等[9]比較雙節段ACDF 和單節段ACCF 治療相鄰雙節段CSM 的臨床療效，結果顯示兩組JOA 評分手術后均較術前得到顯著改善，且兩組間無差異，盡管術前、術后兩組間頸部疼痛VAS 評分相比較均無統計學差異，但雙節段ACDF 組頸部疼痛VAS 評分由術前（5.71±3.0）分下降至術后（2.93±2.5）分，差異有統計學意義（P<0.05），而單節段ACCF 組由術前（3.69±2.9）分下降至術后（3.63±2.3）分，頸部疼痛VAS 評分較術前無顯著改善（P>0.05）。賈小林等[19]也得出了一致的結論。楊永波等[20]應用雙節段ACDF 和單節段ACCF 治療相鄰雙節段CSM，得出兩組術后24 個月時JOA 評分均得到顯著改善，且兩組術后24 個月JOA 評分改善率比較，差異無統計學意義（P=0.086）。然而在NDI 評分上，術前兩組NDI 評分無統計學差異（P=0.078），而手術完成后2年ACDF 組NDI評分為（5.2±1.1）分，ACCF 組為（9.3±3.3）分，差異有統計學意義（P=0.019），行雙節段ACDF 治療后的患者NDI 指數低于單節段ACCF，這也與Kim 等[21]的結論相吻合。因而，對于相鄰雙節段脊髓型頸椎病，除非較大致壓物存在于病椎后方，應用ACDF 無法徹底減壓，否則雙節段ACDF 較單節段ACCF 的臨床療效可能更加具有優勢。

4 矢狀位平衡參數的比較

頸椎病常伴有頸椎間隙高度的減少、生理曲度的丟失、神經根管面積的縮小、黃韌帶及后縱韌帶的鈣化、褶皺壓迫脊髓等病理改變，進而可加重頸椎間盤退變，導致頸椎矢狀位平衡參數的改變，進而打破頸椎矢狀位平衡。頸椎的矢狀位平衡與患者自身的健康相關生活質量評分（health-related quality of life，HRQOL）密切相關[22]，且頸椎矢狀位平衡與骨盆矢狀位平衡同樣重要[23]。頸椎矢狀位平衡對維持整體脊柱矢狀平衡具有重要作用，頸椎矢狀位失衡會導致頸肩部疼痛不適、頸肩活動障礙及患者生活質量下降，同時相關研究證實頸椎矢狀位失衡的患者術后臨床療效及神經功能改善受限[24]。因而重建患者正常的頸椎矢狀面平衡及其在術后的維持成為頸椎手術方案制定者不得不考慮的主要問題之一[23]。目前常用的頸椎矢狀位平衡參數有C2～7Cobb 角、T1 傾斜角、C2～7矢狀面軸向距離（C2～7SVA）、胸廓入口角、頸椎前傾角、C0～2Cobb角，臨床研究者最常采用前三個指標來衡量頸椎矢狀位平衡。

4.1 C2～7 Cobb 角C2～7Cobb 角既是反映頸椎生理曲度的指標，也是衡量頸椎矢狀位平衡的重要指標之一。C2～7Cobb 角變小時，即頸椎前凸角度丟失變小，可能會導致患者頸肩部疼痛、僵硬等，嚴重時甚至可引起頸椎反弓、頸椎后凸畸形、頸椎管狹窄，出現頸脊髓受壓的癥狀和體征。Oh 等[9]比較ACDF 和ACCF 治療相鄰雙節段CSM 時發現，ACCF 組術后頸部VAS 評分改善不明顯就是由于C2～7Cobb 角減小所引起的。Park 等[8]、Burkhardt 等[17]、Kim 等[25]的臨床研究結果均提示，對于相鄰雙節段CSM，雙節段ACDF 和單節段ACCF 均能夠顯著增加C2～7Cobb 角，但ACDF 組增加程度明顯大于ACCF 組。國內學者的相關研究也得出一致的結論[7，19]。作者認為導致這種區別的原因為：應用ACDF 減壓雙間隙時應力相對分散，多點分散固定椎間融合器不容易下沉，且使用與椎間隙具有相似解剖結構形態的頸椎椎間融合器，但是ACCF 組所使用的是相對無法預彎的鈦網，所以對于相鄰雙節段CSM，在改善和維持頸椎曲度上，雙節段ACDF 較單節段ACCF更明顯有效。

4.2 T1 傾斜角T1 傾斜角是近些年來備受脊柱外科醫生關注的重要頸椎矢狀位平衡評估指標。T1 可以看作為頸椎的底座，頸椎前凸角（cervical lordosis，CL）與T1 傾斜角之間存在正比例關系[26]。T1 傾斜角越大，為了維持平視，頸椎前凸也必定要加大，因此T1 傾斜角越大，CL 及C2～7Cobb 角也越大。Park 等[27]研究結果提示T1 傾斜角與C2～7Cobb角之間存在正相關關系（r=0.826）。國內研究也發現T1 傾斜角與C2～7Cobb 角存在正相關關系[28]。

Yang 等[29]在研究T1 傾斜角和頸椎間盤退變之間的關系時發現，具有越小T1 傾斜角的頸椎，頸椎間盤退變越嚴重，因此認為低T1 傾斜角是頸椎病潛在的危險因素。相關研究也證實T1 傾斜角較低可加速頸椎的退變，低T1 傾斜角是頸椎病的危險因素[30]。頸椎前路手術可以顯著增加T1 傾斜角，從而更加有力地改善頸椎曲度，恢復頸椎矢狀位平衡[28]。Zhang 等[11]研究顯示，與單節段ACCF相比，雙節段ACDF 能更加顯著增加相鄰雙節段CSM 的T1 傾斜角，可以更好地改善和維持頸椎矢狀位平衡。

4.3 C2～7 SVAC2～7矢狀面軸向距離（C2～C7saittal vertical axis，C2～7SVA）是評估頸椎矢狀位平衡最直接的指標，它反映頸椎的前傾程度。C2～7SVA 的增加會導致頭部重心向前移動，頸椎矢狀位平衡會被打破，頸后部肌肉需要增加能耗來維持平衡，進而引起患者頸肩部疼痛，降低生活質量，并影響頸椎功能。Youn 等[31]研究顯示C2～7SVA 與術后HRQOL 存在明顯的相關性。Smith 等[32]進行的研究提示：JOA評分與C2～7SVA 存在明顯的負相關，尤其是C2～7SVA＞40mm 時，相關性更強。Tang 等[33]也發現，C2～7SVA 與NDI 呈正相關（r=0.020），與SF-36 評分呈負相關（r=-0.43）。因而頸C2～7SVA 增加嚴重影響患者生活質量，并與手術療效的滿意度密切相關。頸椎前路手術可以有效改善頸椎C2～7SVA，余文超等[34]、孫柏寒等[35]發現ACDF 和ACCF 均能夠顯著減小相鄰雙節段CSM 的C2～7SVA，但相比較而言，雙節段ACDF 較單節段ACCF 可以獲得更低的C2～7SVA。

雙節段ACDF 和單節段ACCF 均可以不同程度地增大C2～7Cobb 角、T1 傾斜角和減小C2～7SVA，且雙節段ACDF 可以獲得更加顯著的改善。雙節段ACDF 通過使用與頸椎間隙形態結構相類似的椎間融合器撐開相鄰兩節椎間隙來恢復椎間高度，并使用塑形后的鈦板來實現改善頸椎曲度，增加C2～7Cobb 角、T1 傾斜角和縮小C2～7SVA；而單節段ACCF 僅使用單獨的鈦網置于減壓后的間隙中予以撐開間隙，且鈦網相對無法預彎，對減壓間隙高度及曲度的恢復較雙節段ACDF 差。而且雙節段ACDF 使用螺釘將塑形后的鈦板固定在連續的三節椎體上，螺釘的把持力更牢靠，鈦板塑形的效果更好，但是單節段ACCF 僅僅在減壓間隙首尾兩端的兩個椎體上予以螺釘固定，因而通過鈦板糾正頸椎曲度的效果比較有限。所以，雙節段ACDF 在改善及維持相鄰雙節段脊髓型頸椎病的頸椎曲度及矢狀位平衡方面優于單節段ACCF。

5 并發癥的比較

雖然ACDF、ACCF 是治療相鄰雙節段CSM 的主流手術方式，但是在臨床應用過程中也存在一些不能夠完全規避的并發癥，如傷口感染、腦脊液漏、吞咽困難、食管異物感、脊髓及神經損害、飲水嗆咳、聲音嘶啞、食管氣管損傷、植骨不融合、鄰近節段退變、內固定松動、移位、斷裂、融合器及鈦網沉降等。國內外諸多研究均證實，就雙節段ACDF 和單節段ACCF 治療相鄰雙節段CSM 的并發癥而言，兩組之間沒有顯著性差異，并且各組并發癥的發生率均較低[9，10，14，16，17，25，34]。這一結果表明兩種手術方式對于相鄰雙節段CSM 都是安全的。

6 小結

雙節段ACDF 和單節段ACCF 手術均可以獲得良好的神經功能改善和臨床療效，并可以明顯恢復和維持頸椎矢狀面平衡。而ACDF 術中出血量更少、手術時間更短，并能夠使頸椎曲度及矢狀位平衡獲得更好的改善及維持，更重要的是雙節段ACDF 較單節段ACCF 臨床療效可能更加具有優勢，故而除非病椎后方存在較大致壓物，經椎間隙無法徹底減壓，否則更加推薦行雙節段ACDF 治療相鄰雙節段脊髓型頸椎病。