直腸癌前切除術后吻合口出血的護理

陸 貞，王飛霞，王群敏

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

吻合口出血是直腸癌前切除術早期即可發生的并發癥之一，如患者持續出血且臨床未及時發現或處理，可導致二次手術及休克等嚴重后果[1-2]。根據吻合口的不同部位和出血原因，臨床上常用的止血方法有去甲腎上腺素溶液灌腸止血、電子結直腸鏡下行電凝止血、肛門縫扎止血和開腹手術止血，當保守止血治療無效時選擇手術止血[3]。2016年1月至2019年6月，浙江大學醫學院附屬第一醫院肛腸外科對9例直腸癌前切除術后吻合口出血患者采用保守止血治療，效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，其中男7例、女2例；年齡47～76歲，平均(64.44±7.92)歲；合并高血壓1例，合并糖尿病和高血壓2例；腫瘤下緣距離肛緣5～12 cm，其中行直腸癌前切除術6例、直腸癌前切除術+保護性造口術3例，術后病理報告均確診為直腸癌；吻合口出血發生在術后3～25 h，出血量400～1 000 ml。

1.2 保守止血治療方法

本組4例患者給予局部去甲腎上腺素溶液紗條填塞，3例給予去甲腎上腺素溶液保留灌腸,1例行去甲腎上腺素溶液保留灌腸+三腔留置導尿管氣囊壓迫，1例行電子腸鏡下止血；所有患者均靜脈使用止血藥物，其中2例患者增加輸血治療。

1.3 結果

本組9例患者均通過保守治療成功止血，其中1例腹腔鏡下直腸癌前切除術+保護性造口術患者在成功保守止血后3 d(術后第6天)出現吻合口漏，考慮該患者吻合口因有保護性造口轉流糞便，未出現腹膜炎等嚴重并發癥，給予抗感染治療6 d，感染控制。9例患者住院9～16 d出院。

2 護理

2.1 吻合口出血的早期觀察

直腸癌前切除術后吻合口出血可發生在術后數分鐘至術后7 d，其中以術后48 h內多見[4-5]。吻合口較高者，出血可流入近端腸管而不表現為肛門出血，患者發病時可起始于心率變化，而血壓可無變化，故加強術后監測及臨床癥狀的觀察極為重要[6]。直腸癌術后早期經肛門排出鮮血及血凝塊，是吻合口出血的重要臨床表現。因此，術后早期給予心率、血壓監測，嚴密觀察患者腹脹、腹痛、肛門墜脹等不適，注意其肛門是否有鮮血及血凝塊排出，一旦發現異常，及時報告醫生。本組8例在心率、血壓無變化的情況下出現經肛門排出鮮血癥狀，其中3例在排血便前有下腹墜脹感；1例排血便前出現心慌不適，心率加快，單次排出較多暗紅色血塊，考慮與出血積存在腸腔內有關。

2.2 心理護理

發生吻合口出血時，患者和家屬出現不同程度的驚慌、恐懼等不良情緒。護士在緊急處理出血的同時，保持沉著鎮定，安慰和鼓勵患者與家屬，并適當給予解釋，獲得患者及家屬良好的信任度，使患者精神放松，積極配合治療與護理。本組9例患者均出現不同程度的不良情緒，其中3例表現更為明顯，經上述心理護理后，情緒逐步穩定。

2.3 局部止血的護理

2.3.1去甲腎上腺素溶液保留灌腸護理

對于出血量不大的患者可先采取保守治療，可經肛門灌注去甲腎上腺素鹽水等措施控制出血[7]。本組4例患者給予保留灌腸治療。配制去甲腎上腺素溶液，將去甲腎上腺素注射液4 mg稀釋于等滲鹽水100 ml內。醫生選擇柔軟的橡膠肛管插入肛門，插入深度為距吻合口<1 cm處，用甘油沖洗器抽吸去甲腎上腺素溶液并銜接肛管，緩慢推注入腸腔，使溶液在吻合口覆蓋止血，視出血情況每2～6 h重復1次。期間，觀察排便情況，注意鑒別排出物的量和顏色,反復保留灌腸，排出物中也包括了灌腸液，若排出的血便顏色較前淺淡，量接近灌腸液，提示止血有效。本組3例去甲腎上腺素溶液保留灌腸止血效果較好，1例在反復灌腸后仍排出鮮紅色血便，且排出量大于灌腸液，提示止血效果欠佳，改用三腔留置導尿管氣囊壓迫止血。

2.3.2去甲腎上腺素溶液紗條填塞護理

吻合口位置較低，使用肛門鏡可找到出血點者，可經肛門局部填塞含去甲腎上腺素的止血紗布[6]。本組4例患者給予吻合口紗條填塞止血法。制作去甲腎上腺素溶液紗條，在一次性換藥碗內加入去甲腎上腺素注射液4 mg和等滲鹽水100 ml，無菌紗布在溶液內浸濕。協助醫生在一次性肛門鏡下尋找到出血點，將紗條填塞至出血點，6～12 h更換1次。期間，嚴密觀察止血效果并記錄，注意紗條滲血情況，若肛門不斷流出鮮紅色血液，提示止血效果欠佳，紗條所含去甲腎上腺素已被血液稀釋，需要更換。本組1例患者在治療中主訴紗條填塞后略感墜脹不適，予解釋安慰，減少紗條填塞量后不適癥狀緩解；4例患者均用去甲腎上腺素溶液紗條填塞24～36 h，止血效果較好。

2.3.3三腔留置導尿管氣囊壓迫護理

本組1例去甲腎上腺素溶液保留灌腸的患者止血效果欠佳，改用灌腸法+氣囊壓迫止血。協助醫生將三腔留置導尿管潤滑后插入肛門，深度為氣囊部到達吻合口位置，氣囊內充氣壓迫吻合口，主腔接引流袋觀察出血情況，側腔用引流袋銜接帽堵住，在會陰部用黏膠固定導尿管防止牽拉，每4 h氣囊排放部分氣體0.5 h，以防長時間壓迫至腸壞死，放氣期間夾閉引流管腔，護士從側腔內灌入去甲腎上腺素溶液100 ml，氣囊壓迫與保留灌腸交替進行。期間，注意保持管道妥善固定，防止氣囊因牽拉而滑脫，觀察主腔引流液的顏色和排出量，判斷主腔管道是否被血凝塊堵塞，反復輕輕擠壓管腔，保持通暢，氣囊部分放松期間觀察肛門排出物的顏色和量，判斷止血效果。本例患者采用該方法處理48 h后止血成功。

2.3.4電子腸鏡下止血護理

本組1例患者吻合口位置較高，短時間內出血量多，發現出血立即采用電子腸鏡下止血治療。協助患者左側臥位，配合醫生置入腸鏡，清除腸腔內血凝塊，明確出血點位于吻合口黏膜下血管，經內鏡活檢鉗道送入金屬鈦夾，調整角度，對準病灶外圍，夾閉血管后離斷，等滲鹽水沖洗創面，協助觀察2～3 min，再次確認止血效果后完成治療。之后，囑咐患者絕對臥床休息48 h，鈦夾會在1～3周內自行脫落經患者消化道排出，密切觀察以防鈦夾過早脫落引起再次出血，同時，觀察有無發生穿孔、腸瘺引起的腹部體征。該患者電子腸鏡下止血效果明顯，鈦夾于止血后第9天經肛門排出，期間未發生穿孔、腸瘺、出血等并發癥。

2.4 抗休克處理

患者并發吻合口出血，如不及時處理，易出現失血性休克[8]。因此，迅速建立多條靜脈通路，根據醫囑快速補液和使用止血藥；嚴密觀察并記錄患者意識、生命體征、尿量、引流液性狀、肛門便血情況等，監測中心靜脈壓，協助監測血常規、凝血功能、電解質、肝腎功能、血氣分析等變化；遵醫囑輸注血紅細胞和血漿，做好輸血護理。本組患者經上述抗休克處理，血壓穩定在90/60 mmHg以上，中心靜脈壓穩定在6 cmH2O，每日尿量>1 000 ml。

2.5 并發癥的觀察與護理

研究表明吻合口出血經肛門多次保守止血治療會增加醫源性吻合口漏的風險[9-10]。因此，使用全身和局部止血措施的同時，除關注生命體征、中心靜脈壓、尿量、引流量等情況外，還需觀察是否出現腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛等腹部體征。本組1例灌腸法+氣囊壓迫止血的患者，術后第6天出現下腹部脹痛不適，盆腔引流管引出渾濁液體，體溫從正常升高至38.3℃，肛門指檢診斷為吻合口漏，考慮該患者因有保護性造口轉流糞便，經抗感染保守治療[11]后病情逐步穩定，未發生嚴重感染并發癥。

3 小結

吻合口出血是直腸癌前切除術后嚴重的并發癥之一，如早期發現，大部分患者經保守治療后可止血。直腸癌前切除術患者的術后護理過程中，嚴密觀察病情，早期發現出血情況，做好心理護理，協助醫生進行局部止血處理和抗休克治療，觀察止血療效，為醫生制定下一步處理方案提供可靠的信息，同時注意局部止血操作時動作輕柔，警惕醫源性吻合口漏并發癥的發生，以保證有效止血，促進患者早日康復。