影像科優化流程在我院新型冠狀病毒肺炎疫情防控中的作用

2019年12月新型冠狀病毒肺炎（COVID-19 Coronal Virus Disease 2019）在武漢爆發，疫情迅速蔓延，現有資料顯示此次疫情是新中國成立以來波及范圍最廣的傳染病疫情。在政府的強力干預下我國國內疫情于2020年3月上旬已得到基本控制，到2020年5月我國境內新型冠狀病毒肺炎疫情總體呈零星散發態勢，但國際新冠疫情異常嚴峻[1，2]，我們的疫情防控工作遠未結束。國內疫情走勢顯現出科學有效、堅決徹底的隔離是阻止疫情蔓延的最關鍵步驟，而有效隔離的前提是迅速找到感染者（傳染源）。

新型冠狀病毒肺炎的致病原是SARA-Cov-2（Sever Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2）病毒，它是首次感染人類的冠狀病毒，通過與Ⅱ型肺泡上皮細胞的ACE2 受體結合進入肺泡細胞進行病毒復制，導致肺泡細胞的壞死脫落、肺間質淋巴細胞浸潤、肺泡內炎性滲出、透明膜形成等一系列肺泡及肺間質的炎性損傷[3～5]，在病變早期形成相對特異的病毒性肺炎影像表現，尤其在高分辨肺CT影像上，可以看到典型的多發散片狀磨玻璃灶，邊緣相對清晰，以胸膜下分布為主，少有胸膜增厚及胸腔積液，而且病情變化快，重癥患者病變在48～72h內即可有明顯進展，病變范圍迅速擴大，滲出實變明顯，甚至形成“白肺”[6]。與同樣是冠狀病毒感染的SARS、MERS[7]顯著不同的是COVID-19 傳播速度更快、范圍更廣，這是因為COVID-19 有更長的潛伏期、初起病程較長，無癥狀感染者及早期輕癥患者就具有足夠大的病毒載荷，很容易造成大量的家庭聚集感染、公共場所聚集感染、院內聚集感染等嚴重不良事件，只有快速找到感染者并有效隔離才是控制疫情蔓延的關鍵。

《新型冠狀病毒肺炎診療指南》第七版指出新冠肺炎的診斷依據包括流行病學史、發熱及呼吸系統癥狀、肺部CT影像表現、外周血淋巴細胞計數降低、冠狀病毒抗體檢測陽性，確診需要Cov-SARS-2病毒核酸檢測及病毒基因測序陽性[8]。在臨床實踐中，相對Cov-SARS-2 病毒核酸檢測及基因測序這一診斷金標準，新冠肺炎有相對典型的肺部CT影像表現，沒有采樣誤差及假陰性結果，漏診率低[9]，而且肺螺旋CT掃描速度快，普通成人雙肺掃描時間小于30s，流程順暢的前提下可以短時間內完成大容量檢查。所以，疫情初期，肺CT 在新冠肺炎的診斷和病情監測中的作用就受到廣泛關注，在我院疫情防控工作中，影像科自2020年1月19日開始設計疫情防控的整套工作流程并逐步修正，圓滿完成了臨床發熱患者快速篩查不滯留及輔助診斷的任務，具體總結如下。

1 專業扎實、反應迅速

我院影像科是由普通放射、CT、MRI、介入、核醫學五個專業構成的綜合大影像，是北京市放射專業住院醫師規范化培訓基地。科室的首臺CT 設備始于1989年，現有的兩臺多排螺旋CT設備每年工作量近9萬人次，其中肺CT約占35%。科室有著優良的教學科研傳統，54名員工除各專業組長外全員輪崗，崗位培訓、早讀片、影像沙龍、病例討論、教學講座等長期堅持的規范訓練使科室醫生、技師、護士都有扎實的CT專業基本功。此次疫情科室能夠做出快速反應完全得益于員工們過硬的專業素質，否則，科室率先提出針對疫情的工作方案就無從落腳，后續防疫工作也無法成功實施。

2 精確定位、流程設計

我國綜合國力的強勁也體現在醫療設備制造業上，幾乎所有國際知名品牌CT設備制造商均在我國設有生產線，加之國產品牌的強勢崛起，使國內CT 設備價格大幅降低，裝機量迅速增加。CT寬體探測器和滑環工藝以及數據處理技術的不斷進步，不僅大幅提高了CT掃描的速度，也將圖像分辨率提高到亞毫米級，肺CT 薄層圖像上可以清晰顯示代表肺泡上皮損傷的“磨玻璃征”、代表小葉間隔增厚等肺間質改變的“網格征”以及細支氣管壁增厚的小氣道病變[10，11]。“快速”、“清晰”、“直觀”與快速甄別新冠肺炎患者的目標高度契合[12]，所以，我科第一時間將“肺CT”作為臨床疑似病例排查的前置關口來設計流程。

2.1 空間改造獨立最靠近候診大廳的16排螺旋CT作為肺CT檢查專用設備，獨立最靠近候診大廳入口的5號窗口作為肺CT專用登記窗口，在最靠近16排CT機房的候診區做出肺CT候診專區，獨立肺CT自助打印設備。以上設計目的在于盡可能縮短篩查患者的等候時間，縮小其活動范圍，分流分區避免交叉感染，把疫情在影像科聚集擴散的風險降至最低。

2.2 人員配置CT以外的四個專業只保留最基本的人員配置，剩余人員全部歸CT專業組統一調配使用。白班，肺CT專用設備上操作技師及“猴服技師”、報告醫生三人在崗；夜班，報告醫生和“猴服技師”雙人在崗，報告醫生兼任操作技師。肺CT 報告在1h 之內完成，保證臨床醫生和患者能在最短時間內獲得肺CT的影像結果。

2.3 診斷流程設計新冠肺炎專用的肺CT報告模板，將報告結論分為“不符合新冠肺炎表現”；“不除外新冠肺炎表現，需要結合臨床資料專家組會診及核酸檢測”；“符合新冠肺炎表現，建議專家組會診及核酸檢測”三個層級，肺CT影像“不除外”及“符合”新冠肺炎診斷時，報告醫師必須第一時間電話通知到首診醫生預警，同時上傳圖像給科主任復審，科主任和CT專業組長第一時間為我院“新冠肺炎專家組”提供明確的影像診斷及鑒別意見，供我院“新冠肺炎專家組”會診討論。

整套工作流程經過近幾個月的運行，證實是高效率、能實現目標的成熟方案，能充分保證臨床需求，避免因影像檢查滯后帶給臨床一系列不良后果。使用新冠肺炎專用模板及報告醫生預警方案都起到了很好的前置關口作用，既沒有遺漏一個可疑病例，也沒有給臨床造成過度恐慌。我院檢出的3例確診病例和數十例排除疑似病例全部是經過“影像醫師預警+上傳專家組會診”流程完成的。

3 嚴密防護、自力更生

嚴密防護是醫療機構必須自我完善的基本過程，疫情突發對醫療機構內部的每一個終末執行單元都是嚴峻的考驗。影像科在第一時間做好“科務會”、“專業組”、“全體員工”的三級動員，讓每一個層級的員工都充分理解堅持“自力更生與聽從統一部署”方針的必要性。宏觀認識到位，工作落實才能到位。科內的分區改造、環境清理消殺、標識制作張貼、紫外線燈購置安裝、PACS 終端設備移機、技師防護裝備募集，甚至是制作酒精棉球、購買消毒液噴霧器和醫療垃圾存放裝置等工作都是員工們自己動手完成的，每一位員工在防疫工作中都全身心投入。“保證自身安全，高質量完成任務”是科務會給全體員工提出的工作目標，邏輯清晰、保證自身安全是高質量完成任務的基礎，也唯有高質量完成任務才能充分保證自身安全。

4 反復磨合、不斷修正

沒有任何一個設計方案一開始就完美無缺，我們的工作方案同樣是在實踐中經過無數次磨合、修正的，這個過程需要管理團隊有高度的責任感、過硬的專業素養及良好的合作精神。整個方案中最難的環節是在防護物資短缺的情況下既要保證防護安全又不能降低工作質量，經過反復論證，科室采用了“降低猴服技師以外的防護物資消耗+專崗專責”的方案，一切設計由此展開：

4.1 醫生環節磁共振、核醫學、介入三個專業各保留一位醫生值守，剩余醫生全部補充到CT專業組，降低CT 醫生工作強度，4h為一個工作單元，單人在崗，避免辦公室人員集聚。將分散的PACS 報告終端集中在相對獨立又有條件開窗自然通風的“玻璃房”（因其主體墻面為玻璃而得名），配齊手消液、酒精棉球罐（給手機、鍵盤、鼠標等消毒）、消毒液噴霧桶、紫外線燈、對講機、外網電腦、開水壺、方便食品等，這樣在一個工作單元內，報告醫生不出“玻璃房”就可以完成所有的工作內容，風險最低的醫生消耗的短缺物資只限于外科口罩、帽子。

4.2 技師環節隨著疫情發展，大約70%的磁共振預約患者因恐懼而要求延期檢查，針對這一情況，科室立即對磁共振室的工作做出調整，將兩臺設備每周6 天、每天12h 工作改為單臺設備每周3 天、每天6h 工作，將節省出的5 位技師全部納入“猴服技師”編隊，極大地緩解了CT 室技師的工作壓力和心理壓力，徹底實現了“猴服技師”和“操作技師”的專崗專責，在保證工作質量和防護安全的基礎上大幅降低了防護成本和交叉感染風險。

4.3 保障環節完全陌生和繁瑣的工作流程堅持一兩天容易，日復一日則困難重重，遇到疑似病例時大家緊張恐懼，難免過度防護、過度消毒；連續沒有疑似病例時大家又不免松懈怠惰。精心設計的流程在執行中不出錯需要可靠的機制來保障。科務會作為科室領導核心承擔了所有保障任務，科務會成員分工明確，科主任總體指揮，護士長、技師長和教學主任分別負責護士、技師和醫生三組人員的統一調配，確保登記引導、操作擺位、報告預警三個環節萬無一失；物資管理員、技師長、護士長負責防護物資統一保管與分配，確保防護裝備無漏洞；網絡管理員負責科室網絡暢通、自助打印設備工作正常，確保院內會診圖像傳輸無延遲；護士長負責每日全科巡查，確保消毒規范、醫療垃圾無亂放；教學主任和教學秘書負責規培生管理，確保人員安全無死角；科研秘書負責新冠肺炎相關的資料整理及論文撰寫，確保經驗總結無遺漏。保障機制的有效運行使科室在疫情期間雖然工作緊張忙碌但秩序井然。

控制新冠疫情，全面復工復產，是全國聯防聯控的成果，醫界同道為之付出了巨大的努力與犧牲，作為防疫一線最普通的執行單元，我院影像科的優化流程為我院在新冠疫情防控中實現“新冠肺炎無漏診”、“醫護人員零感染”、“院內零感染”的目標發揮了應有的作用。