河南省新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染孕產(chǎn)婦管理策略建議

王新燕，吳 杰，魯新華，張瑞芳，周 艷，李留霞，趙先蘭，郭瑞霞

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州 450052 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院綜合ICU 鄭州 450052

隨著新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎的流行及診治經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(衛(wèi)健委)發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》，但尚沒(méi)有完善的針對(duì)孕產(chǎn)婦感染者的診療方案。迄今，武漢協(xié)和醫(yī)院提出了《妊娠合并新型冠狀病毒感染管理策略意見(jiàn)》，盛京醫(yī)院制定了《遼寧省新型冠狀病毒感染流行期間孕產(chǎn)婦管理指導(dǎo)意見(jiàn)(第一版)》(2020年1月26日)。孕產(chǎn)婦是一類特殊人群，其機(jī)體處于特殊免疫耐受狀態(tài)，發(fā)病及診治有其特殊性。受體內(nèi)高水平雌、孕激素的影響，孕產(chǎn)婦上呼吸道(鼻、咽、氣管)黏膜增厚、輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染。受妊娠中晚期潮氣量增加、妊娠子宮增大、膈肌上抬、肺部擴(kuò)張受限等因素的影響，孕產(chǎn)婦是各類病毒的易感人群，妊娠期婦女對(duì)病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯增高。因此，孕產(chǎn)婦一旦感染2019-nCoV，尤其是對(duì)于中晚期妊娠婦女, 病情發(fā)展迅速，易進(jìn)展為重癥，應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)防范。根據(jù)河南省現(xiàn)有病例的特點(diǎn)，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》及武漢協(xié)和醫(yī)院、盛京醫(yī)院制定的相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，我們特提出河南省新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染孕產(chǎn)婦管理策略建議。

1 接診醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)

1.1接診醫(yī)護(hù)人員的要求所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上崗前篩查和新型冠狀病毒知識(shí)培訓(xùn)，有以下情況者不能參與接診：孕婦、有慢性疾病(慢性阻塞性肺部疾病、慢性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、自身免疫性疾病及腫瘤等)史者、上呼吸道感染者、合并急性發(fā)熱者。

1.2隔離和防護(hù)要求參見(jiàn)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》。

1.3密切接觸新型冠狀病毒感染者醫(yī)護(hù)人員的隔離觀察①與新型冠狀病毒感染的肺炎患者密切接觸的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)相對(duì)隔離觀察14 d，避免到處走動(dòng)，避免廣泛接觸。②結(jié)束新型冠狀病毒感染隔離病區(qū)工作時(shí)，咽拭子檢查及血常規(guī)檢查有異常的醫(yī)護(hù)人員，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短等癥狀的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)立即隔離，并進(jìn)行相關(guān)檢查。

2 發(fā)熱及疑似感染孕產(chǎn)婦的接診

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求具備發(fā)熱門診和產(chǎn)科處理?xiàng)l件。

2.2接診及分診流程①首先對(duì)發(fā)熱孕產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)診分診，測(cè)量體溫，并由專門人員指引到指定發(fā)熱門診就診。②仔細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史，疫區(qū)居住、旅行史，疫區(qū)人員及發(fā)熱人員接觸史。③發(fā)熱門診請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診并進(jìn)行產(chǎn)科檢查、超聲檢查,妊娠超過(guò)28周者給予胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行超聲血流頻譜測(cè)定評(píng)估胎兒宮內(nèi)安危。④發(fā)現(xiàn)疑似感染孕產(chǎn)婦應(yīng)立即收治入隔離病房,由呼吸科/感染科、產(chǎn)科、ICU(重癥及危重孕產(chǎn)婦)等相關(guān)科室共同管理，同時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理部門。

2.3疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下流行病學(xué)史任意一條，符合臨床表現(xiàn)中任意兩條。

流行病學(xué)史[1]：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史。②發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過(guò)來(lái)自武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。③有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。

臨床表現(xiàn)：①72 h內(nèi)的急性發(fā)熱，不伴流感樣癥狀，且未證實(shí)其他病因者。②發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。③影像學(xué)表現(xiàn)為早期呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變[2]。

2.4疑似感染孕產(chǎn)婦的診治疑似感染孕產(chǎn)婦收治入隔離病房后，單人單間隔離治療，立即上報(bào)醫(yī)院相關(guān)管理部門；若院內(nèi)專家會(huì)診后仍考慮為疑似感染者，在2 h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集呼吸道或血液標(biāo)本進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)盡快將疑似感染者轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院，進(jìn)一步檢查，包括必要的胸部CT(需告知胸部 CT 的必要性及進(jìn)行必要的腹部防護(hù))。

2.5疑似感染的排除疑似感染者連續(xù)2次呼吸道病毒核酸檢測(cè)陰性(至少間隔1 d)，方可排除。

3 確診新型冠狀病毒感染孕產(chǎn)婦的治療

3.1重癥或危重癥的判定

3.1.1 重癥 符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一者為重癥患者： ①呼吸頻率增快(≥30 次/min)，呼吸困難，口唇紫紺。②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。④肺部影像學(xué)顯示多葉病變或 48 h內(nèi)病灶進(jìn)展>50%。⑤伴有其他嚴(yán)重的合并癥。

3.1.2 危重癥 符合如下標(biāo)準(zhǔn)之一者為危重癥患者：①呼吸衰竭，需要機(jī)械通氣。②出現(xiàn)休克。③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

3.2根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定治療場(chǎng)所普通型感染的孕產(chǎn)婦應(yīng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，確診病例可收治在同一病室。由呼吸科/感染科、產(chǎn)科等相關(guān)科室共同管理。

重癥或危重癥孕產(chǎn)婦立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房或轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由呼吸科/感染科、產(chǎn)科、ICU等相關(guān)科室共同管理。

3.3治療場(chǎng)地及人員要求

3.3.1 治療場(chǎng)地要求 病房、產(chǎn)房、新生兒科及手術(shù)室等需具備負(fù)壓隔離條件，加強(qiáng)消毒隔離措施，以上各處所均需準(zhǔn)備隔離防護(hù)用品。建議發(fā)熱隔離病房配備隔離分娩間、助產(chǎn)設(shè)備及器械，專用手術(shù)間和手術(shù)器械。

3.3.2 治療人員要求 組建多學(xué)科治療小組，包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生、感染科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、ICU醫(yī)生以及麻醉科醫(yī)生等，負(fù)責(zé)定點(diǎn)單位所有新型冠狀病毒感染的孕產(chǎn)婦的救治。

3.4治療措施

3.4.1 一般治療 適當(dāng)休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)癥支持等。

3.4.2 普通型感染者的治療 抗病毒治療，建議使用FDA妊娠安全等級(jí)B類或C類藥物，避免D類藥物使用；中醫(yī)藥治療，治療方案由中醫(yī)科專家會(huì)診決定；如已足月，盡快終止妊娠。在使用探索性治療方案時(shí)，需咨詢產(chǎn)科專家和倫理委員會(huì)[3]，基于母親潛在的獲益和胎兒的安全性，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行利弊分析。

3.4.3 重癥感染者的治療 如孕周<28周，以呼吸科/感染科治療為主。如經(jīng)積極治療病情得以控制，繼續(xù)妊娠；如病情快速進(jìn)展，及時(shí)終止妊娠。

3.4.4 早孕期感染者的治療 規(guī)范治療的同時(shí)，向患者及家屬告知病毒感染對(duì)患者、胎兒的影響，治療及藥物應(yīng)用可能帶來(lái)的潛在致畸風(fēng)險(xiǎn)。疾病治愈后需加強(qiáng)遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷，必要時(shí)終止妊娠。

3.4.5 適時(shí)終止妊娠 妊娠合并病毒性肺炎病情發(fā)展迅速,建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療,如需終止妊娠，需產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室、呼吸科/感染科、ICU、新生兒科、院感、醫(yī)務(wù)處共同參與會(huì)診,終止妊娠的時(shí)機(jī)、方式應(yīng)根據(jù)母親情況及孕周、胎兒情況進(jìn)行綜合分析，具體分娩方式由產(chǎn)科副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生綜合評(píng)估。①陰道分娩指征：普通型感染病例，宮頸條件好，無(wú)陰道試產(chǎn)禁忌，心肺功能可以耐受陰道分娩。②剖宮產(chǎn)指征:胎兒窘迫；臨產(chǎn)但短時(shí)間不能完成分娩；病情控制不理想,呼吸困難 (呼吸頻率增快≥30次/min),指氧飽和度≤93%;CT提示大面積病毒性肺炎或48 h內(nèi)病灶進(jìn)展>50%；重癥及危重癥患者經(jīng)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)；其他需剖宮產(chǎn)終止妊娠的產(chǎn)科情況及內(nèi)外科情況[3]。

3.5分娩后管理產(chǎn)后繼續(xù)隔離治療，由產(chǎn)科、內(nèi)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提出治療方案，以呼吸科/感染科、ICU(重癥及危重癥)等科室治療為主導(dǎo)。

4 關(guān)于新生兒的防護(hù)

新型冠狀病毒是否可以通過(guò)胎盤垂直傳播目前仍不明確。受母親病情的影響，胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)增加，新生兒為高危兒，出生后隔離治療至少14 d，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，產(chǎn)婦痊愈前不建議母乳喂養(yǎng)。

5 疑似及確診感染孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)診

5.1轉(zhuǎn)診指征非定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)不具備高危孕產(chǎn)婦及早產(chǎn)新生兒搶救能力，或患者病情不穩(wěn)定、重癥或危重癥患者，接診定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)無(wú) ICU 及多學(xué)科會(huì)診條件。

5.2轉(zhuǎn)診流程及必備條件由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科負(fù)責(zé)人評(píng)估病情，以判定是否需要轉(zhuǎn)診。按照國(guó)家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案(試行)》進(jìn)行轉(zhuǎn)診。疑似病例和確診病例均應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院集中救治，由轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或相關(guān)負(fù)責(zé)人與上級(jí)醫(yī)院或擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科或相關(guān)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行溝通，協(xié)調(diào)接診事宜并書面病情介紹。轉(zhuǎn)診前告知患者及家屬可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

6 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫恢復(fù)正常3 d以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性(采樣時(shí)間間隔至少1 d)，可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至普通病房治療。

隨著疫情防控及診治進(jìn)展，該建議將得到進(jìn)一步更新和完善。