陳浩波從腎虛血瘀論治高齡不孕癥經(jīng)驗(yàn)

李雅靜 陳浩波

不孕癥是指有正常性生活的育齡期女性，未避孕1 年及以上未孕，屬中醫(yī)“全不產(chǎn)”“斷續(xù)”等范疇。研究發(fā)現(xiàn)，隨著女性年齡增大，尤其超過35 歲后，卵巢儲(chǔ)備功能明顯下降，不孕發(fā)生率、妊娠失敗率均呈上升趨勢(shì)[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，晚婚女性增多，以及國(guó)家生育政策調(diào)整，高齡（≥35 歲）女性不孕癥患者占比升高，且多為繼發(fā)性不孕[2]。而體外受精-胚胎移植技術(shù)在高齡不孕癥上仍有極大局限性，獲卵數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)少，胚胎移植周期取消率高達(dá)9.3%[3]。陳浩波主任醫(yī)師系浙江省溫州市名中醫(yī)，何氏女科傳人，碩士生導(dǎo)師，從事婦科臨床、科研工作20 余年，學(xué)驗(yàn)豐富，尤其在診治高齡不孕癥方面頗有建樹，現(xiàn)將其治療高齡不孕癥的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 審證查因 巧用耳診

高齡不孕癥發(fā)生的重要因素之一是年齡，《內(nèi)經(jīng)》言：“女子五七，陽(yáng)明脈衰。”女子“五七”之后，多已歷經(jīng)孕產(chǎn)乳，數(shù)傷于血而致陰血虧虛、后天氣血生化乏源，天癸、腎精由盛轉(zhuǎn)衰，導(dǎo)致排卵障礙、卵泡質(zhì)量下降，生育能力減退。且隨年齡增長(zhǎng)，輸卵管阻塞、子宮腺肌病、宮腔粘連、血栓前狀態(tài)、子宮內(nèi)膜容受性下降、子宮動(dòng)脈血流阻力增加等發(fā)生概率增加，正如《女科經(jīng)綸》所說“女不可為母，得陰道之塞也”，瘀血阻滯而致不孕。

陳老師指出，高齡不孕多虛實(shí)夾雜，以腎陰虧虛、瘀血內(nèi)阻為主，臨床癥見月經(jīng)延后、閉經(jīng)，量少、色紫黯、夾塊，或陰虛生內(nèi)熱而致崩漏，腰膝酸軟，舌紫黯，脈細(xì)沉。陳老師指出，高齡不孕癥與心、肝二臟關(guān)系緊密。心主神明，腎陰虧虛不能上濟(jì)，心火郁于上，加重陰精耗損；葉天士《臨床指南醫(yī)案》指出：“女子以肝為先天”，高齡女性面對(duì)的生活、社會(huì)、家庭壓力更大，精神壓力更明顯，更易肝氣郁滯，使帶脈氣塞、胞胎之門必閉，血行不暢，進(jìn)一步加重血瘀。

辨證上陳老師巧用耳穴診斷，臨床癥狀不明顯的高齡不孕癥患者尤宜。秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“視耳好惡，以知其性”之意，運(yùn)用“一視、二觸”之法，視耳穴色、形、光澤、界限、丘疹及其范圍和血管走向、形態(tài)，觸之質(zhì)地、范圍、有無壓痛等。如在子宮穴見紫紅色多為氣滯血瘀；而子宮肌瘤證屬血瘀者子宮區(qū)可觸及條索狀隆起或圓形結(jié)節(jié)，觸之質(zhì)硬。陳老師強(qiáng)調(diào)需中醫(yī)四診、耳穴診斷與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查手段相結(jié)合。從整體上辨別氣血陰陽(yáng)虛實(shí)的同時(shí)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段分析局部情況進(jìn)行微觀辯證，以提高療效。

2 補(bǔ)腎活血 調(diào)周助孕

高齡不孕癥者以腎陰虧虛，血海瘀阻為主，日久必?fù)p陽(yáng)氣。陳老師本著腎陰為本，腎陽(yáng)為重的原則，提出治當(dāng)滋補(bǔ)腎陰，活血通絡(luò)，少佐以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，使沖任脈通，從而達(dá)到種子目的。

陳老師認(rèn)為種子之道，當(dāng)先調(diào)經(jīng)，善用調(diào)周法助孕。高齡不孕癥者多子宮動(dòng)脈血流阻力高、內(nèi)膜容受性下降，行經(jīng)期以補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)為主，引經(jīng)下行，予自擬補(bǔ)腎活血湯（丹參、川芎各10g，黃芪15g，當(dāng)歸6g，續(xù)斷、菟絲子各15g，鹿角片10g，桑寄生15g，蓮房、炒白芍各10g）加減[4]，喜用益母草、雞血藤行瘀血不傷新血，養(yǎng)血不留滯；若高齡不孕者經(jīng)閉不行、少腹硬滿拒按之下焦蓄血?jiǎng)t予抵擋湯。

經(jīng)后期是卵泡逐漸發(fā)育、子宮內(nèi)膜修復(fù)增殖之時(shí)，側(cè)重溫補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血填精。高齡患者經(jīng)后期多陰血不足、轉(zhuǎn)化失利，乃致卵泡發(fā)育緩慢甚至卵泡閉鎖。故陳老師根據(jù)卵泡發(fā)育程度，滋陰補(bǔ)腎活血，佐以助陽(yáng)行氣，予自擬補(bǔ)胞湯（當(dāng)歸9g，仙靈脾、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子各15g，香附9g，續(xù)斷15g，鹿角片、龜甲各10g，熟地黃15g，砂仁3g，雞血藤30g，丹參、制首烏各10g，桑寄生15g）加減改善卵泡質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性。高齡不孕且子宮內(nèi)膜偏薄者，予自擬增膜助孕湯（葛根、紫蘇梗各20g，續(xù)斷、菟絲子各15g，當(dāng)歸、川芎各9g，仙靈脾15g，巴戟天12g，丹參10g，水蛭3g，熟地黃15g，鹿角片10g）加減，少佐蟲類藥如水蛭、土鱉蟲等加強(qiáng)活血之效以促內(nèi)膜增殖。合并婦科慢性炎癥者，多屬腎虛有熱、經(jīng)絡(luò)瘀阻，陳老師喜用溫州特色藥材花麥腎以補(bǔ)腎清熱、活血散瘀，常與石菖蒲、仙鶴草等共用。

經(jīng)間期以補(bǔ)腎填精、活血理氣通絡(luò)為主，佐以靈動(dòng)活潑之品如蛇床子、防風(fēng)等，予自擬促排卵方（桃仁10g，當(dāng)歸6g，香附、郁金各10g，丹參15g，巴戟天12g，菟絲子15g，肉蓯蓉、石菖蒲各10g，石楠葉15g）加減，其中急性子、透骨草活血通經(jīng)以助改善內(nèi)膜容受性；若排卵障礙者則加用四逆散，同時(shí)聯(lián)合針灸等中醫(yī)輔助治療手段促進(jìn)排卵，療效顯著[5]。

經(jīng)前期應(yīng)順陽(yáng)長(zhǎng)之勢(shì)，且腎為水火之臟，治宜柔潤(rùn)溫養(yǎng)，調(diào)補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)、溫通氣血以促黃體成熟、改善子宮內(nèi)膜容受性，喜用鹿角片、巴戟天、肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽(yáng)以暖胞宮，二至丸滋陰養(yǎng)血，丹參、雞血藤活血理氣，黃芪、白術(shù)健脾益氣。

3 注重治神 善用外治

陳老師認(rèn)為，高齡不孕患者需外治瘀血阻絡(luò)，日久化火傷陰，致使腎精匱乏，沖任不充則胎孕不受?！端貑枴な颐握摗吩疲骸耙辉恢紊?，二曰知養(yǎng)身，”故強(qiáng)調(diào)身心同治，調(diào)情暢志以治神，常應(yīng)用甘麥大棗湯、黃連阿膠湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等方劑，酌情添加郁金、梔子、佛手、丹皮等以疏肝解郁、養(yǎng)血活血。同時(shí)建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系，“數(shù)問其情”，遵循《內(nèi)經(jīng)》“情志相勝”理念引導(dǎo)患者宣泄七情，緩解患者不良情緒，以提高療效。

陳老師指出，高齡不孕者腎陰日衰，需內(nèi)治同行，外治補(bǔ)內(nèi)治之不及，以增療效，臨床善用針灸、耳穴埋豆、中藥灌腸等外治法加強(qiáng)補(bǔ)腎活血之效。陳老師在臨床上總結(jié)出一套“補(bǔ)腎調(diào)沖補(bǔ)胞”的針法，“任主胞胎”，故以任脈腧穴為主。從月經(jīng)第五天起以百會(huì)、關(guān)元、歸來、中極、足三里、三陰交為主穴補(bǔ)腎調(diào)沖，辨證添加配穴，如腎陰虧虛者加太溪、陰陵泉穴；當(dāng)卵泡趨于成熟時(shí)，加子宮、卵巢、天樞、太沖、血海等穴，以助受孕；黃體期取穴以子宮、關(guān)元、氣海、血海、足三里、三陰交、太溪為主，以改善黃體功能[5]。

耳穴埋豆通過刺激耳廓穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)以調(diào)理臟腑功能。高齡不孕者見月經(jīng)量少、閉經(jīng)，取子宮、卵巢、內(nèi)分泌、交感、促性腺激素點(diǎn)、興奮點(diǎn)、肝、腎為主穴。此外，輸卵管阻塞者，常配合中藥灌腸，藥物經(jīng)直腸直接作用于盆腔，活血化瘀、疏通胞絡(luò)，改善輸卵管通暢度以助孕。

4 驗(yàn)案舉隅

患者施某，女，40 歲，因“未避孕未孕4 年”于2018 年8 月30 日就診。初潮15 歲，月經(jīng)周期35～40天，經(jīng)期7 天，經(jīng)量少，色暗紅，少血塊，無經(jīng)行腹痛，末次月經(jīng)：2018 年8 月9 日，量與性狀同前。生育史：0-0-1-0。2008 年人流1 次。2018 年7 月曾行卵泡監(jiān)測(cè)提示卵泡發(fā)育欠佳；性激素：促卵泡生成素10.51mIU/mL，促黃體生成素4.53mIU/mL，雌二醇205pg/mL；抗繆勒氏管激素1.51ng/mL；子宮輸卵管造影未見異常；丈夫檢查均正常。刻下：月經(jīng)第21天，自訴平時(shí)心煩易怒善慮，口干，腰膝酸軟，納可，夜寐欠安，形體消瘦，耳區(qū)三角窩處平坦、觸之子宮穴有不規(guī)則隆起，舌紅少苔，舌下靜脈紫暗曲張，脈弦細(xì)尺弱。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：斷續(xù)，辨證腎陰虧虛，肝郁血瘀型。治宜滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血活血。方用養(yǎng)精種玉湯合五子衍宗丸加淫羊藿、仙靈脾各30g，石楠葉、覆盆子各15g，當(dāng)歸6g，丹參12g，14 劑，水煎服；加以心理疏導(dǎo)疏肝暢情志。9 月21 日二診：末次月經(jīng)9 月20 日，經(jīng)量少，色暗紅，少血塊，腰酸，情緒好轉(zhuǎn)，納眠可，舌紅苔薄，舌下脈絡(luò)紫暗，脈弦細(xì)弱?，F(xiàn)月經(jīng)第2 天，行B 超示：基礎(chǔ)竇狀卵泡數(shù)8 個(gè)。治擬補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)，方用自擬補(bǔ)腎活血湯加益母草15g，香附、元胡各10g，7 劑，水煎服。9月28 日三診：現(xiàn)月經(jīng)已凈，腰酸乏力，心煩易怒，舌紅少苔，脈弦。行B 超示：內(nèi)膜厚5mm，未見優(yōu)勢(shì)卵泡；雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)1.52、雙側(cè)收縮期峰值流速/舒張末期流速10.69。治擬補(bǔ)腎養(yǎng)血、疏肝調(diào)沖，予自擬增膜助孕湯加柴胡、丹皮、香附、郁金各10g，7 劑，水煎服；輔以針灸百會(huì)、中極、關(guān)元、歸來、足三里、三陰交、太溪、陰陵泉、太沖促卵泡發(fā)育，每次30min，隔日1 次。10 月9 日四診：情緒緊張，腰酸，舌淡紅苔白，脈弦細(xì)。行B 超示：內(nèi)膜厚7mm，右側(cè)卵巢見卵泡14mm×18mm。治擬補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)血活血，方用自擬促排卵方加透骨草15g，郁金10g，續(xù)斷20g，雞血藤30g，3 劑，水煎服；輔以針灸促排卵，加用天樞、子宮、卵巢、血海穴，并指導(dǎo)同房。藥進(jìn)旬日，月事以時(shí)下，服藥3 個(gè)月后復(fù)查性激素：促卵泡生成素7.81mIU/mL，促黃體生成素4.38mIU/mL，雌二醇197pg/mL。調(diào)理6 個(gè)月后受孕，足月順產(chǎn)。

按：本例患者年逾五七，4 年未孕，屬高齡不孕，且形體消瘦，如《傅青主女科》言：“婦人有瘦怯身軀，久不孕育……以腎為肝之母，母既泄精，不能分潤(rùn)以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火且暗動(dòng)以鑠精，則腎愈虛矣。”且平素經(jīng)期錯(cuò)后，輔助檢查提示卵巢功能下降，卵泡發(fā)育欠佳，四診合參，證屬腎陰虧虛、肝郁血瘀。故初診時(shí)予養(yǎng)精種玉湯合五子衍宗丸滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血活血，慮其盼子心切易肝氣怫郁于胸，故心理疏導(dǎo)以暢情志。復(fù)診時(shí)正值經(jīng)期，予自擬補(bǔ)腎活血湯加減以補(bǔ)腎益氣、活血通絡(luò)；其中蓮房乃陳老師特色用藥，其入厥陰血分，有消瘀散血之效。研究表明，蓮房含原花青素，具有抗氧化，保護(hù)心臟血管系統(tǒng)等多方面作用[6]。經(jīng)后經(jīng)血虧虛，腰腑失養(yǎng)，予自擬增膜助孕湯加減補(bǔ)腎養(yǎng)血、疏肝調(diào)沖，其中菟絲子、鹿角等藥補(bǔ)陽(yáng)以助卵泡生長(zhǎng)；針灸中極、關(guān)元調(diào)沖養(yǎng)血、培腎固本，三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，疏通氣血以補(bǔ)腎調(diào)沖，太溪為腎經(jīng)原穴，補(bǔ)腎填精，歸來、三陰交補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，百會(huì)、太沖疏肝；針?biāo)幒嫌靡愿纳谱訉m內(nèi)膜容受性，促卵泡成熟。經(jīng)間期改用促排卵方補(bǔ)腎活血，其中菟絲子、續(xù)斷滋補(bǔ)肝腎，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，肉蓯蓉、巴戟天補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，透骨草、丹參、桃仁通經(jīng)活血，石楠葉補(bǔ)腎通絡(luò)，石菖蒲、香附、郁金疏肝理氣、解郁調(diào)經(jīng)；加用經(jīng)外奇穴子宮、卵巢，《針灸大成》謂：“子宮治婦人久無了嗣?！毖槠⒔?jīng)之血匯聚之處，而女子以血為本，故針灸諸穴以促卵泡排出。綜觀此案，以養(yǎng)血活血，滋水涵木為本，使之精滿血足，則子宮易于攝精容物，故能成孕。