放散狀沖擊波聯合小針刀循經治療頑固性肱骨外上髁炎療效觀察

鐘春燕 胡小衛

肱骨外上髁炎是引起肘外側疼痛的常見疾病之一。主要臨床表現為肘外側痛，手部擰轉動作時疼痛明顯，甚至持物無力，嚴重影響患者上肢功能[1]。一般認為，經過6 個月以上的保守治療效果不佳或反復發作3 次以上的病例可被稱為頑固性網球肘[2]。針對頑固性肱骨外上髁炎的治療，單一的保守治療手段效果欠佳，手術干預效果確切，但手術存在疼痛，關節功能恢復慢（平均需3～4 個月），且費用高，存在手術風險等缺點，患者不易接受[3]。近年來，體外沖擊波以其無創、有效、安全等優點在慢性運動損傷中廣泛應用，取得良好療效，并被美國FDA 推薦應用于肱骨外上髁炎的治療[4]。研究表明，沖擊波聯合其它療法治療網球肘療效更佳[5]。筆者2016 年2 月—2018年6 月采用放散狀沖擊波聯合小針刀治療頑固性肱骨外上髁炎47 例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均來自杭州市江干區彭埠街道社區衛生服務中心骨傷科，共47 例，男18 例，女29 例；右肘31 例，左肘16 例；年齡29～67（46.23±4.35）歲；病程6～21（10.33±1.76）個月。其中有23 例患者曾行2 次及以上局封治療，12 例有小針刀治療史，6 例有沖擊波治療史。本研究已通過單位醫學倫理審查，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 診斷標準 肱骨外上髁炎的診斷參考2013 年中華中醫藥學會骨科學分會修訂后的診斷標準[6]：（1）肘關節外側慢性疼痛，并呈持續進行性加重，可伴有前臂外側放射痛；（2）檢查肱骨外上髁指壓痛陽性，握拳伸腕抗阻試驗陽性，Mills 征陽性；（3）X線檢查無特殊異常，或僅可見鈣化影、肱骨外上髁皮質粗糙等退變。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）經保守治療6 個月或曾行2 次及以上局封治療仍然反復發作；（3）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）安裝有心臟起搏器者；（2）伴有嚴重心、肝、腎等重要器官疾病者；（3）肘關節伴有器質性功能異常或皮膚受損者。

2 方 法

2.1 治療方法 沖擊波治療：采用BHSW-2 型沖擊波治療儀，治療前先標記治療點位，以指壓肱骨外上髁疼痛最敏感處（A 點）為阿是穴，手三里穴為B 點，沖擊波在兩點一面（A、B 連線整個伸肌總腱為S 面）間作治療區域。治療區域涂抹足量的耦合劑，先在B點治療，參數：頻率8Hz，壓強260～300kPa，根據患者對疼痛的耐受度選擇壓強，以感覺微微脹痛為限，次數1000 次，移動半徑2cm；后在S 面沿伸肌腱走行方向緩慢來回沖擊，頻率、壓強同B 點，次數1500次；最后在A 點沖擊治療，頻率10Hz，壓強200～240kPa，次數1500 次，半徑2cm。治療后囑患者每天牽拉前臂伸肌2 次，每次四組，每組保持30s，以被動Mills 試驗作為牽拉動作。小針刀治療：采用華友針刀（原漢章針刀），規格0.6mm×50mm。取主穴：阿是穴，配穴：手三里穴、曲池穴、外關穴，配穴每次選擇1～2個。具體操作：坐位或仰臥位，前臂旋前屈肘90°置于操作臺上，穴位常規消毒鋪巾，術者戴無菌手套，先用一次性無菌注射器吸取2%利多卡因3mL 加生理鹽水3mL，行局部浸潤麻醉各2mL，主穴取小針刀刀口線與前臂縱軸平行，快速刺入皮膚，緩慢進針直達肱骨外上髁骨面，行縱向及橫向疏通剝離各2～3 下，然后旋轉針刀90°，緊貼骨面向近端和遠端分別鏟剝2 下后出針。配穴針刀刀口線與前臂縱軸垂直進針，作2～3 下切割手法即可出針。針口貼創可貼，并壓迫止血2～3min。1 周1 次，2 次1 個療程。

患者就診當天先做沖擊波治療，治療后囑患肢休息并每天進行上述四組前臂伸肌群牽拉放松活動。3 天后復診進行小針刀治療，治療后前臂懸吊制動休息，功能鍛煉改為每天前臂肌群等長收縮活動。1 周時做第2 次沖擊波，3 天后再行小針刀治療。小針刀療程結束后，功能鍛煉恢復前臂伸肌群牽拉活動直到治療后3 個月結束，沖擊波治療改為1 周2次，共6 次為1 個療程。所有患者均行1 個療程治療：6 次沖擊波加2 次小針刀，期間不常規口服藥物。

2.2 觀察指標 分別于治療前及治療后3、6 個月、1年時測定肘關節疼痛視覺模擬評分（VAS）及肘關節功能評分（Mayo）[7]，3 個月時判定臨床療效，6 個月及1 年統計復發率（以3 個月時的痊愈病例數為基數）。

2.3 療效標準[8]痊愈：臨床癥狀完全消失，肘外側無疼痛，關節功能恢復正常；顯效：臨床癥狀明顯改善，肘外側無疼痛或偶有輕微疼痛，關節功能基本不影響生活和工作；有效：臨床癥狀有改善，肘部疼痛減輕；無效：臨床癥狀無改善，肘部疼痛部減輕，關節功能同治療前。總有效=痊愈+顯效+有效。

2.4 統計學方法 應用SPSS 17.0 軟件統計分析數據，計量資料用均數±標準差（） 表示，治療前后各評分比較采用重復測量單因素方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 治療前后VAS 及Mayo 評分比較 47 例患者經1 個療程治療后均獲隨訪，治療后3、6 個月、1 年患者肘關節VAS 評分及Mayo 評分均較治療前顯著改善（P 均＜0.01），治療后各觀察時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 47 例頑固性肱骨外上髁炎患者治療前后VAS及Mayo 評分比較（分，）

表1 47 例頑固性肱骨外上髁炎患者治療前后VAS及Mayo 評分比較（分，）

注：VAS 為疼痛視覺模擬評分；Mayo 為肘關節功能評分；與本組治療前比較，aP＜0.01

3.2 臨床療效 3 個月后47 例患者中痊愈40 例，顯效5 例，有效1 例，無效1 例，痊愈率85.1%（40/47），總有效率97.9%（46/47）。

3.3 復發率 治療后6 個月，40 例痊愈患者中癥狀復發者1 例，占2.5%；治療后1 年，40 例痊愈患者中癥狀復發者3 例，占7.5%。3 例復發者癥狀較輕，2例在顯效范圍內，1 例有效。

4 討論

肱骨外上髁炎屬中醫“肘勞”“筋痹”等范疇。其病機不外乎局部經筋急慢性損傷、失養，復感風、寒、濕邪合而為痹，導致經脈閉阻不通，不通則痛，氣血不暢，筋失榮養，不榮則失用。外關穴為手少陽之穴，八脈交會穴之一，具有解痙止痛、痛經活絡之功；曲池穴為手陽明之合穴，具有通經絡、調氣血、祛風濕、利關節、止痹痛之效；手三里穴同為手陽明之穴，功效相當；阿是穴以痛為腧，同樣具有調節局部氣血、通經活絡止痛之功；均可用治肘部疾病。結合現代醫學解剖上述穴位均位于前臂伸肌群中。

網球肘是前臂伸肌腱性組織退變性無菌性炎癥疾病，多由慢性損傷導致局部組織滲出、充血、纖維化、粘連甚至瘢痕化，刺激周圍疼痛感受器而出現臨床疼痛癥狀。鏡下可見伸肌總腱變性、或有裂口存在[3]。有研究認為，無菌性炎癥病灶周圍存在一層類似“保護膜”的組織，會阻礙局部血液循環，如果治療時定位不準確，沒有徹底破壞“保護膜”將影響療效[9]。

臨床應用小針刀治療肱骨外上髁炎[10]。通過穴位刺激，一方面達到針灸疏通經絡、活血化瘀、調理氣血，筋以養、脈以通，通則不痛的療效；其次通過針刀在病變部位的切割、鏟剝等手法，進一步松解粘連、新鮮化疤痕組織、改善血運，徹底破壞炎癥“保護膜”，調整局部組織的動態平衡，有利于病損的伸肌總腱組織修復。

沖擊波是一種非侵入式物理療法，患者易于接受，它是通過機械性脈沖波作用于局部產生：（1）空化效應：促進局部血液循環，加速炎癥因子清除，有助于變性肌腱組織修復；（2）損毀痛覺感受器：阻斷疼痛信號向中樞系統傳導，起到快速止痛效果；（3）機械性應力效應：起到松解軟組織的作用，同時又產生局部組織的微創傷，刺激機體誘導修復愈合機制[11]。對于治療網球肘，放散狀沖擊波比聚焦式沖擊波起效更快，療效具有積累效應，治療后3 個月仍能不斷提高療效[12]。有學者認為，沖擊波的合理治療次數為6 次，超過6 次并不會起到更好的療效[13]。因此筆者選用放散式沖擊波，療程為6 次。

本組資料表明，沖擊波聯合小針刀治療頑固性網球肘，能快速緩解疼痛，復發率低，取得滿意療效，且安全，值得臨床推廣。