頭顱MR 聯合腦電圖對卒中后癲癇發作類型的鑒別診斷價值

沈彥彥 鄭銀元 方衛蘭

卒中后癲癇（poststroke epilepsy，PSE）按照發作出現時間劃分，可分為早發性癲癇和遲發性癲癇，根據國際抗癲癇聯盟（ILAE）的建議，PSE 在卒中后至少1 周后發生[1]。PSE 嚴格意義上說，屬于癥狀性癲癇范疇，有明確病因，進一步進行發作類型的鑒別，對于臨床合理治療癲癇，具有重要意義。既往研究發現，腦電圖在腦梗死繼發癲癇患者分類診斷中有一定參考價值[2]，隨著神經影像學的發展，無創、簡便的頭顱MR 已經廣泛應用于腦卒中的檢查與診斷。本研究通過頭顱MR 病灶累及部位來判斷PSE 的癲癇發作類型，結合腦電圖檢查，以期更加準確預測癲癇發作類型，從而指導臨床精準治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014 年—2019 年就診于浙江省湖州市第一人民醫院的96 例PSE 患者，本組腦卒中病例的診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》，并經顱腦MR 證實[3]。癲癇的診斷參照2012 年國際抗癲癇聯盟提出的癲癇診斷標準，排除發病前有癲癇病史[4]。本研究通過醫院醫學倫理委員會審核，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）急性腦梗死患者并且1 周內配合完成頭顱MR 常規檢查；（2）急性腦梗死1 周后完成腦電圖檢查；（3）選擇卒中后遲發性癲癇患者即急性腦梗死1 周后出現的癇樣發作，患者或家屬能準確描述臨床發作表現或有視頻佐證。排除標準：（1）急性腦梗死1 周內發作的癲癇；（2）家屬或患者癥狀描述不清楚；（3）并存心、肝、肺等系統性疾病引發的癲癇樣發作；（4）排除病前有顱腦器質性疾病患者如腦外傷、腦炎、腦占位病變、神經系統變性病等。

1.3 方 法

1.3.1 采用回顧性研究方法 對符合納入和排除標準的患者，由研究小組成員填寫PSE 登記日志，詳細記錄PSE 患者癲癇發作類型和發作次數；頭顱MR檢查采用腦梗死急性期一周內的結果。

1.3.2 腦電圖檢查方法 應用上海諾誠NATION 71282WH 無線藍牙腦電圖系統進行腦電監護，記錄時寬帶0.3～70Hz，回放低頻濾波0.5Hz，高頻濾波70Hz，電極放置按國際標準法放置盤狀電極，選擇平均導聯和耳電極為參考電極，患者均在清醒、閉眼狀態下進行，記錄時間＞20min，腦電圖分析參考劉曉燕編著的《臨床腦電圖學》[5]，分為正常腦電圖、輕度異常、中度異常、重度異常。

1.3.3 頭顱MR 檢查方法 頭顱MR 掃描使用PHILIPS Achieva 1.5T 超導核磁共振儀，頭頸聯合線圈，掃描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。掃描參數：T1WI（TR/TE=650/14ms）；T2WI（TR/TE=1751/80ms）；FLAIR（TR/TE=9000/113ms）；DWI 采用單次激發EPI 脈沖序列。圖像采集后傳送至工作站進行投影后細化處理。最后由兩名神經影像專科醫師進行雙盲閱片，意見不一致時，由第三名醫師參與討論，最終達成一致意見。影像學診斷和臨床結果須具有一致性，排除顱腦占位性病變、炎性病變、外傷性病變、神經系統變性病等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0 統計軟件進行統計分析。服從正態分布的計量資料用均數±標準差（） 表示，計數資料采用百分數（%）表示；率的比較采用χ2檢驗；采用分類資料的Kappa 一致性檢驗分析頭顱MR 和EEG 在癲癇分類診斷中的意義，K 值＞0.75 為一致性好，0.4～0.75 為一致性較好，＜0.4 為一致性不好；假設檢驗采用雙側檢驗，取α=0.05，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSE 患者相關臨床資料 共收集96 例PSE 患者，年齡48～82（65.7±8.2）歲，病程1～55 個月，中位病程23 個月；其中男53 例，年齡48～78（64.7±9.2）歲，女43 例，年齡50～82（66.7±8.8）歲。癲癇發生時間在卒中后1～48 周（中位數24 周），隨訪期間癲癇發作頻率（2.3±0.56）次，癲癇發作類型：單純部分性發作32 例（33.3%）、復雜部分性發作16 例（16.7%）、部分繼發全面性發作28 例（29.2%）；全面性強直-陣攣發作18 例（18.8%），肌陣攣發作2 例（2.1%）。

2.2 PSE 患者腦電圖結果與癲癇發作類型分析 96例PSE 患者腦電圖正常10 例（10.4%），表現為枕葉α 節律為主，各導聯少量θ 波；輕度異常32 例（33.3%），表現為α 波節律紊亂，調幅、調節差，出現較多波幅不等的4～6Hzθ 波和少量σ 波；中度異常28 例（29.2%），表現為各導聯α 波頻率變慢，雙側波形明顯不對稱，以θ 活動為主，有局灶σ 波短陣出現；重度異常26 例（27.1%）表現為彌散性慢θ 節律或σ 波多見，伴尖波、尖慢復合波或全面性高波幅尖波，或出現周期性慢波及尖慢復合波。其中，腦電圖正常-輕度異常表現為部分性癲癇發作類型共計38例，EEG 中-重度異常表現為全面性癲癇發作類型共計16 例，兩者比較差異有統計學意義（χ2=4.100，P＜0.05）。見表1。

2.3 PSE 患者頭顱MR 結果與癲癇發作類型分析96 例PSE 患者均常規接受頭顱MR 掃描，責任病灶在皮質層受累76 例（79.2%），其中額葉28 例（36.8%）、顳葉16 例（21.1%）、頂葉8 例（10.5%）、多腦葉24 例（31.6%）；皮層下白質、基底節區及丘腦20例（20.8%）。以上皮質受累PSE 患者，全面性發作有18 例（23.7%），部分性發作有58 例（76.3%）；皮質下白質受累中，全面性發作2 例（10.0%），部分性發作18 例（90.0%）。兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.781，P＜0.05），PSE 皮質受累以癲癇全面性發作類型為主，皮質下白質受累以癲癇部分性發作為主。見表1。

表1 頭顱MR、腦電圖結果與PSE 患者不同癲癇發作類型分析（例）

2.4 PSE 患者頭顱MR 和腦電圖鑒別臨床發作類型Kappa 一致性檢驗結果 本組96 例PSE 患者接受頭顱MR 和腦電圖檢查，癲癇發作類型的診斷結果符合88 例，兩項結果符合率85.4%，不符合率14.6%。頭顱MR 與腦電圖的一致性較好（K=0.712，P＜0.05）。見表2。

表2 頭顱MR 和腦電圖鑒別PSE 癲癇發作類型的一致性分析（例）

3 討論

PSE 是臨床常見的現象，抗癲癇藥物治療總體預后較好，但是對PSE 正確進行發作類型的鑒別是正確治療的前提，本研究選擇以缺血性卒中1 周后的遲發性癲癇為研究對象，發現部分性發作明顯高于全面性發作（76 例/20 例），這與患者及家屬是否清楚的描述臨床經過有關，也與臨床醫生對臨床經過的分析以及腦電圖的檢查方式、時間有一定關系。

有關腦卒中病灶部位與癲癇發作類型的報道不多見，吳韶蕊等[6]收集77 例卒中后癲癇患者，其中有45 例遲發性癲癇患者主要累及皮質層，有32 例為全面性發作71.1%（32/45），同時該研究也進行腦電圖檢查，發現所有患者均沒有正常腦電圖，有62.5%的患者出現癲癇波樣放電（重度異常）。本研究以中-重度腦電圖異常為觀察指標，發現全面性發作的患者主要是皮質層病灶癲癇發作，腦電圖也提示有類似的改變。趙薛斌等[7]探討缺血性卒中后癲癇復發的因素，采用Cox 風險比模型預測，認為遲發性癲癇和部分性發作是復發的因素，而且遲發性癲癇大多數是全面性發作，這類患者也主要累及皮質層。在卒中后發作的急性期由于患者大腦皮層急性缺血、缺氧，早發性癲癇一般以癲癇持續狀態、昏迷等全面性發作表現形式，或者以癲癇持續狀態為首發腦卒中的急性表現，在急性期過后，也容易出現癲癇復發，皮質層受累的患者也較容易出現原來的癲癇發作形式[8]。陳家林等[9]收集861 例腦卒中患者的臨床資料，有62例（7.2%）患者出現癲癇發作，其中皮層患者51 例，為早發性癲癇，發作形式為部分性癲癇；皮層下患者11 例，為遲發性癲癇，發作類型以全面性發作為主，均與本研究類似。

腦電圖是檢測PSE 的必備項目，本研究采用短程常規腦電圖為檢測手段，發現PSE 患者腦電圖正常-輕度異常主要為部分性癲癇發作類型，腦電圖中-重度異常主要為全面性癲癇發作類型。研究報道，采用視頻腦電圖監測PSE，腦電圖癲癇樣放電明顯高于常規腦電圖（58%比33%），但是異常率兩者無明顯差別，而且該研究沒有區分癲癇發作類型[10]。葉勝陽等[11]進一步采用動態腦電圖監測PSE 患者，發現93 例患者71 例腦電圖表現為局灶性放電，頭顱MR 病灶主要位于腦皮層，臨床發作類型為全面性發作，與本研究觀點一致。近期回顧性分析PSE 患者的臨床及腦電圖特點，認為皮質下病灶為癲癇遲發的高危因素，且主要為全面性發作，腦電圖中-重度異常率接近70%[12]，該研究腦電圖結果和發作類型的一致性與本文類似，但是發作類型與部位不同，可能與選取癲癇發作時間以及卒中病種不同有關。

總之，PSE 在發病機制、影響因素、藥物治療以及預后判斷等方面有比較深入的研究。本研究則提示對于卒中后遲發性癲癇患者，頭顱MR 病灶累及部位和腦電圖檢查結果的互補一致性，可以輔助鑒別臨床發作類型，為臨床治療和預后評估提供參考。