乳腺肌上皮癌一例報道并文獻復習

應佳可 孔 穎 楊 翀 蘇燕燕

肌上皮癌（myoepithelial carcinoma，MC）是一種極少見的惡性腫瘤，較多發生在大小涎腺，而發生于乳腺者更為罕見，全世界均為個案病例報道，國內報道約18 例[1-11]，國外報道約7 例[12-18]。乳腺肌上皮癌（myoepithelial carcinoma of the breast，MEC）臨床表現無特異性，與一般浸潤性導管癌無明顯差別，是一種由梭形的肌上皮細胞呈束狀排列組成的且表現為浸潤性特征的惡性腫瘤，有較明顯的核分裂活性[19]。2012 年WHO 乳腺腫瘤分類將MEC 歸入化生性癌（metaplastic carcimnoma）[20]。本文就1 例MEC 病例進行臨床總結并復習相關文獻，以期進一步提高對該病的認識。

1 臨床資料

患者，女性，漢族，已婚，82 歲。于2019 年12 月9 日以“B 超發現左乳腫塊4 天”為主訴收住浙江省中西醫結合醫院普外科。患者1 周前無明顯誘因下出現左乳上方脹痛不適，呈持續性，不向其他部位放射，無局部紅腫，無畏寒發熱，無乳頭溢血溢液等不適。4 天前至我院門診就診，查乳腺B 超示：左乳低回聲結節，BI-RADS 4B 類，左側腋窩淋巴結腫大，為進一步治療門診擬“左乳腫塊”收住入院。既往有“高血壓”病史數十年，有“2 型糖尿病伴腎并發癥”病史數十年，均規律服藥治療，血壓血糖控制尚可。有“甲狀腺次全切除術”“膽囊切除術”手術史。專科檢查：雙乳大小對稱，左乳9 點鐘位置可及一大小約2.0cm×1.5cm 包塊，質韌、邊界欠清、活動度欠佳，伴有輕觸痛，皮膚表面無紅腫，無酒窩征，無橘皮征，右乳未及明顯腫塊，雙側乳頭無溢血溢液，雙側腋窩淋巴結未及腫大。術前乳腺B 超檢查為雙側乳腺腺區內回聲增強，結構稍紊亂，乳腺導管未見明顯擴張，未見異常彩色血流信號。左乳9 點半方向距乳頭2cm 處見直徑約2.0cm×1.2cm 的低回聲結節，邊緣模糊，局部成角，內回聲欠均勻，可見一條彩色血流信號，阻力指數0.88。右側腋窩可見多枚淋巴結樣回聲，較大的直徑約1.5cm×0.5cm，皮髓質分界清，淋巴門尚清，彩色血流信號不豐富。左側腋窩可見多枚淋巴結樣回聲，較大的直徑約1.2cm×0.6cm，皮髓質分界清，淋巴門偏向一側，彩色血流信號不豐富。肺平掃:兩肺少許慢性炎癥，建議復查。手術方案：因患者及家屬拒絕腫塊穿刺，要求腫塊切除手術治療，排除麻醉手術禁忌后，于2019 年12 月11 日全麻下行左乳腫塊切除術，術中左乳腫塊冰凍提示：（左乳腫塊）符合乳腺浸潤性癌，瘤體直徑1.5cm×1.0cm，遂再行左乳癌改良根治術（左乳全乳切除術+左腋前哨淋巴結活檢術），術中前哨淋巴結冰凍示：（左腋窩前哨）淋巴結4 枚均陰性。

2 結果

2019 年12 月18 日石蠟病理報告：（左乳腫塊）符合乳腺肌上皮癌伴間質纖維化、膠原變及淋巴細胞、漿細胞浸潤，瘤體直徑1.5cm×1.0cm，結合腫瘤的大小、組織學細胞的異型性中等及核分裂像偶見，未見明確壞死，該腫瘤的生物學行為考慮為低度惡性，周圍乳腺呈纖維囊性增生癥改變伴局灶柱狀細胞變，個別導管呈不典型增生。（見圖1-3）（左腋窩前哨）淋巴結4 枚均陰性。（另送左側乳腺全乳）未見腫瘤組織殘留，乳頭、表面皮膚及基底切緣均陰性。免疫組化結果：ER（-），PR（個別細胞弱+），CK5/6（+），CK(H)（+），E-Ca（+），CK7（-），P53（8%+），Ki67（10%+），CerbB-2（-），GCDFP-15（-），P120（膜+），Calponin（+），Catenin-β（+），GATA3（-），Vimentin（+），SMA（-）。補充P63（+），EGFR（+）。

圖1 石蠟切片可見間質纖維化、膠原變及淋巴細胞、漿細胞浸潤。（AB 均放大倍數4×10，染色HE）

圖2 光鏡下可見由梭形細胞組成，瘤細胞肥大。（A 放大倍數4×20，染色HE，B 放大倍數4×40，染色HE）

圖3 光鏡下可見異型性中等及核分裂像偶見，未見壞死。（AB 均放大倍數4×40，染色HE）

3 討論

3.1 MEC 臨床特征 MEC 臨床表現與浸潤性導管癌無明顯差異，一般發生于40～60 歲女性，通常表現為不規則外形的占位腫物，質地較硬或韌性大，邊界欠清或不清，但部分患者會自覺有明顯疼痛感，腫塊往往表現短時間內迅速變大，標本切面可見多局灶出血或壞死，據臨床統計分析MEC 易發生腋窩淋巴結轉移[21]。

3.2 MEC 組織病理學特點 正常乳腺組織可見肌上皮細胞呈梭形，胞核染色深且小，胞漿染色淺，位于條狀排列的管腔上皮和乳腺導管及腺泡的基底層之間，通常在周圍形成連續性包繞[22]。常見乳腺惡性腫瘤的典型表現為肌上皮細胞的消失，而MEC 恰恰相反，其表現為完全由惡性細胞形態的肌上皮所構成。MEC 特征表現為多結節的生長方式，腫瘤組織常由上皮樣細胞、梭形細胞、漿細胞和透明細胞混合構成。據以往病例分析，MEC 可以單獨發生，但多數為在腺肌瘤的基礎上惡變或合并浸潤性導管癌[23]。該患者組織病理可見乳腺肌上皮癌伴間質纖維化、膠原變及淋巴細胞、漿細胞浸潤，符合肌上皮癌的診斷。

3.3 MEC 光鏡觀察 鏡下表現多樣，腫瘤組織呈片塊狀、束狀排列，多由梭形肌上皮細胞組成，浸潤性生長，有非典型性，部分呈圓形、卵圓形，部分呈上皮樣、漿細胞樣和透明細胞，瘤細胞較多肥碩，有輕至中度異型性，胞質嗜伊紅，核呈空泡狀，核膜清晰，易見核分裂象，核分裂增多＜3～4 個/10HPF，局灶伴有明顯的膠原聚集和顯著的中心透明變性。有學者發現其核周有張力絲，胞質內可見微絲致密體纖維束，具有連接發育不良的橋粒、胞飲小泡、外板片段等肌上皮的超微特征[24]。本例患者組織學細胞的異型性中等及核分裂像偶見，周圍乳腺呈纖維囊性增生癥改變，伴局灶柱狀細胞變，個別導管呈不典型增生，符合肌上皮癌的診斷。

3.4 MEC 免疫組化 目前腫瘤相關性肌上皮最靈敏的標記物是S-100、vimentin、角蛋白（CK）[25]，由于肌上皮癌由惡性細胞形態的肌上皮構成，難以表達激素受體，故往往其ER 和PR 呈陰性。該患者CK5/6、CK（H）、Vimentin 均為陽性，ER、CerbB-2 均為陰性，PR（個別細胞弱+），Ki67（10%+），符合肌上皮癌的診斷。

3.5 MEC 鑒別診斷 （1）乳腺鱗狀細胞癌（SCC）：為化生性癌的一種[26]，SCC 的病因病機尚不明確，多數認為與導管擴張及導管上皮的鱗狀上皮化生有關，鏡下多由多角形或梭形細胞構成，異型性明顯，胞質嗜酸性，癌細胞排列呈編織狀或波浪狀，間質中可伴有玻璃樣變。免疫組化較多表達CK、EMA、P63，不表達肌上皮標志物。SCC 較少發生腋窩淋巴結轉移，但容易發生跨腋窩淋巴結的遠處轉移。（2）乳腺肌纖維母細胞瘤（MFB）：較少見的良性間葉源性腫瘤，因其發病率低，認識非常有限，鏡下特征性表現為同時具有纖維母細胞與平滑肌細胞特征，瘤細胞大多呈梭形、多邊形、卵圓形，排列呈束狀，間質中可見玻璃樣變性的膠原。免疫組化表達結蛋白、CD34，而不表達肌上皮標志物。MFB 可以通過手術治愈，復發率非常低。（3）侵襲性纖維瘤病（AF）：是一類較為罕見的具有侵襲力的纖維組織腫瘤，鏡下多由分化良好纖維母細胞組成，呈侵襲性生長方式，其染色質呈點彩狀。AF 屬于交界性腫瘤，局部侵犯，完整切除復發率低，不易轉移。

3.6 MEC 預后 該病種極其罕見，目前并沒有針對這一類型腫瘤的診治指南。而MEC 病理類型屬于侵襲性較高的一種，容易腋窩淋巴結或遠處轉移，且較多不表達ER、PR 和EGFR，無法從內分泌和靶向治療中受益。大多學者還認為，MEC 對放、化療不敏感，而CDK4/6 抑制劑療效不明，故治療上還是采取以手術治療為主的綜合性治療，首選乳腺癌改良根治術，確保手術切緣陰性。本病例中患者因發病年齡較大，臨床癥狀發現較早，術后病理核分裂像不多見，且未見明確壞死，結合臨床癥狀及病理結果考慮該患者腫瘤的生物學行為為低度惡性，根治術效果相對較好，但仍需重視術后復查情況，及時發現遠處臟器如腦肺肝骨的轉移。