結直腸腫瘤手術患者留置尿管心理體驗的質性研究

李艷麗，楊程舒，徐一格，屈清榮

(鄭州大學第一附屬醫院 結直腸肛門外科，河南 鄭州 450052)

我國結直腸癌的發病率和死亡率均保持上升趨勢。2018中國癌癥統計報告顯示，我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位及第5位[1]。手術是結直腸腫瘤患者的主要治療手段，在手術過程中留置尿管可幫助暴露手術視野，避免對膀胱造成意外創傷[2]。但是導尿管作為異物也增加了患者的不適，在導尿及留置導尿過程中可能會引起尿路感染、漏尿、血尿、疼痛、引流不暢等不舒適癥狀[3]。結腸和直腸手術已被證明是尿路感染的獨立危險因素[4]。高齡(>65歲)的腹腔鏡手術患者術后尿潴留發生率顯著增高[5]。多達2/3的患者直腸切除術后，排尿功能障礙仍然是一個臨床問題[6]。研究結果顯示，患者對留置尿管各個階段的舒適度感受不同，留置尿管的舒適度會影響患者的就診體驗及術后康復活動[7]，提高患者及醫護人員對留置尿管的關注度可使尿管相關性感染下降[8]。本研究采用質性研究方法，對結直腸腫瘤手術留置尿管患者進行訪談。本研究主要描述患者在留置尿管全過程的真實心理體驗，為制定針對性的干預措施，提高患者的舒適度提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象通過醫院倫理委員會審批后，選取2019年8月至2019年9月在某三甲醫院結直腸肛門外科行結直腸癌根治術的患者。(1)納入標準：①臨床診斷為結直腸腫瘤，并行手術治療；②年齡>18歲；③術前留置尿管。(2)排除標準：①有泌尿系統相關疾病史；②溝通障礙、認知障礙或有精神疾病史。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。按照資料飽和原則，最終確定樣本量為12例。12例患者中男7例，女5例；年齡33～73歲；術前病房留置尿管10例，手術室留置2例；結腸癌根治術4例，直腸癌根治術8例。

1.2 研究方法首先對具有研究生學歷的研究者進行質性研究的相關培訓。本研究中采用質性研究中的現象學研究方法[9]。對符合條件的患者進行訪談，訪談人數以信息“飽和”為標準，共訪談12例患者。訪談前根據文獻回顧[3,10-13]、專家意見和前期量性研究結果編制訪談提綱。選擇5例患者進行預訪談，刪除與研究目的相關性低的問題，最終確定4個基本訪談提綱和若干個輔助提綱。(1)從留置尿管開始至拔除尿管后的主觀感受；(2)對留置尿管所持的態度和心理要求；(3)患者在留置尿管期間想獲取哪些與尿管相關的信息；(4)患者對導尿管有哪些疑問或疑慮。

1.3 資料收集研究者在患者進行留置尿管操作時、術后第2天、留置尿管拔除前、留置尿管拔除后進行訪談。訪談前介紹本次訪談的目的及意義、主要內容，患者知情同意后，對訪談過程進行錄音，同時做好記錄。在安靜的診室進行訪談，若患者術后活動不便，可取得患者同意后在病房進行。資料收集與資料分析同步進行，直到資料飽和、無新的主題出現。每次訪談時間為25～40 min。訪談過程中，訪談者使用反問、追問、重復、總結和回應等訪談技術，獲取最真實和深入的觀點和感受。

1.4 資料整理和分析訪談結束后24 h內將錄音轉錄為word文檔，并將文字資料進行整理和完善。采用Colaizzi關于現象學資料的7步分析法對資料進行分析，2名研究者對原始資料和資料的轉錄和整理進行核查，獨立編碼，分類，并從中提煉主題，有不同意見時，通過小組討論達成共識。

2 結果

2.1 患者對留置尿管各個階段的舒適度感受不同(1)留置尿管操作時患者疼痛感明顯。本研究術前病房留置尿管的患者10例，手術室誘導麻醉后留置尿管2例。按照2017年修訂的基礎護理學留置導尿操作流程進行留置導尿的操作。留置尿管時患者疼痛感強烈，部分患者在留置尿管至手術前都有較為明顯的疼痛，活動時疼痛加劇。案例2：留置尿管前患者存在緊張、焦慮情緒，表示在留置尿管時有明顯的疼痛感。案例6：患者表示留置尿管時疼痛，活動使疼痛加劇，臥床休息可緩解。(2)術后留置尿管對患者的影響減弱?；颊呓洑v手術的創傷應激后切口疼痛，其他引流管的影響弱化了尿管的不舒適性。案例1及案例10患者均表示在術后留置尿管舒適度降低，疼痛主要來源于腹部手術切口。(3)拔除留置尿管后患者舒適度提高。拔除留置尿管后，部分患者會出現排尿疼痛等尿道刺激癥，常自行緩解。減少攜帶的管道是疾病康復的階段性標志，能夠增強患者戰勝疾病的信心，尿管拔除后，減少了尿管對患者泌尿系統的刺激，患者舒適度提高。案例5患者在拔除尿管時有短暫疼痛，隨著飲水量增加，多次排尿后，患者疼痛感逐漸消失。

2.2 攜帶尿管期間患者的需求(1)患者留置尿管時的心理需求。留置尿管是較為隱私的侵入型操作，且常在患者意識完全清醒時操作，由于相關知識認知不足，患者心理緊張及不確定感強烈，主動向護士提出自己的訴求。案例12：留置尿管意味著手術即將開始，患者伴隨緊張及焦慮的情緒，選擇較為熟識的護士，增加患者的安全感?；颊邤y帶尿管期間，護士每天為患者擦洗會陰，一方面可以保持會陰部清潔，另一方面，便于觀察患者會陰部的情況，及時發現導管相關并發癥。會陰擦洗隱私性較強，部分患者希望可以由同性護士或照顧者進行這項操作(案例3、6)。(2)患者及家屬對留置尿管相關護理知識的需求。由于結直腸腫瘤手術解剖部位等因素，患者術后需要攜帶留置尿管3～7 d，照顧者在護理工作中有著重要作用，然而留置尿管的護理專業性較強，大部分照顧者僅能夠簡單記錄患者的尿量，不能夠完全掌握如何觀察尿液的顏色、性質。案例1：對留置尿管相關知識不了解，患者攜帶管道，容易產生緊張情緒。(3)患者術后活動指導需求?；顒訉Y直腸患者術后尤為重要，有助于患者盡早排氣，減少腸梗阻等并發癥的發生，但攜帶管道在一定程度上會限制患者的活動(案例3、7)。

3 討論

近年來，快速康復外科在臨床迅速展開，指出減少留置尿管的數量和時間，合理的圍手術期護理是促進患者快速康復的重要環節。長期留置尿管會使患者的舒適度下降，患者滿意度下降，與快速康復的理念相悖[8,14]。本研究中，大部分患者留置尿管時有明顯的疼痛感，男性患者較女性患者疼痛感更強烈。董靜等[15]研究指出，全麻誘導期留置導尿管可有效改善患者的尿道刺激癥狀，有利于減少蘇醒期躁動的發生和促進術后排尿功能恢復，值得臨床進一步推廣。目前，對于拔除尿管前是否需要間歇夾閉尿管，鍛煉膀胱功能尚有爭議。但對于短期留置尿管的患者，已有研究指出短期留置尿管拔管前夾閉訓練舒適度低于自然引流拔管，且拔管前間歇夾閉尿管對于改善患者排尿功能的意義不大[16-17]。對于拔除尿管后的不適，應與患者多溝通，指導患者在病情允許的情況下多飲水，采取轉移注意力等心理護理措施緩解患者的不適，必要時給予藥物治療。

大部分患者在此之前無留置尿管的經歷，缺乏相關護理知識?；颊咝g后可能攜帶其他管道，在活動、臥位、飲食、飲水等護理活動中，照顧者負擔重，且缺乏相關的專業知識，因此，護士對患者及照顧者的術后健康教育尤為重要。本研究顯示，患者及照顧者對護理行為的依從性尚可，但執行準確率不高。護士在指導患者體位改變或下床活動時，協助固定留置尿管后及集尿袋后，患者可能會自行改變留置尿管的固定位置。因此，護理人員應及時觀察患者病情變化，鼓勵患者多表達自己的感受，幫助患者認識正確遵醫行為的重要性及必要性。健康教育結果受照顧者年齡、學歷、理解能力等多方面的影響[18]。護理人員應制定個性化的健康教育方法，采用通俗易懂的語言對患者進行相關知識的宣教，不斷強化并評估健康教育結果。在不同疾病階段，向患者準確傳達相關的尿管護理知識。術前留置尿管時，加強患者的心理護理，幫助患者妥善固定留置尿管及集尿袋，協助患者做好術前準備，告知患者及照顧者術前注意事項。術后康復階段，應告知照顧者如何傾倒尿液，簡單觀察尿量和尿液的性質，以及在患者體位改變時固定尿管的方法。拔除尿管后，告知患者及時排尿，觀察是否出現血尿、尿意頻繁、排尿時疼痛、尿失禁、尿潴留等癥狀。

提高患者留置尿管的舒適度，減輕患者的痛苦是護理人員不斷追求的目標。為患者提供舒適的操作環境，注意保護患者隱私，提高患者及照顧者對留置尿管的認知，關注患者的心理體驗，可以提升患者的就醫體驗，有助于建立良好的護患關系。