甲氨蝶呤聯合宮腔鏡清宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床效果

齊國蘭

河南封丘縣婦幼保健院婦產科 封丘 453300

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnacy，CSP)，為剖宮產的遠期并發癥之一，是指受精卵在前次剖宮產子宮切口瘢痕處著床的異位妊娠，其是一個限時定義，僅限于早孕期[1]。近年來由于剖宮產率居高不下，CSP的發病率呈不斷上升趨勢，若未及時終止妊娠，則存在前置胎盤和胎盤置入的風險，甚至發展為兇險性前置胎盤導致子宮破裂而危及患者生命安全[2-3]。因此一旦確診，多建議采用藥物和(或)手術終止妊娠。基于此，我科對收治的36例CSP患者行甲氨蝶呤聯合宮腔鏡清宮術治療，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-02—2019-07間我科收治的36例CSP患者的臨床資料。年齡25～41歲，平均30.68歲。停經45～75 d，平均53.47d。停經后均出現程度不等的陰道流血。妊娠2～4次，平均3.12次。一次剖宮產史19例，2次剖宮產史17例。距上次剖宮產時間1～6 a，平均3.47±a。血β-HCG值2 312～10 128 U/L，平均6 436.57 U/L。超聲檢查結果符合CSP診斷標準，無宮腔鏡手術的禁忌證[1]。

1.2方法[4-5]完善術前常規和專科檢查、準備。術前肌內注射甲氨蝶呤(批號：H20066519山西普德藥業有限公司)50 mg。待血β-HCG值降低50%后予以手術。術前1 h陰道后穹窿置入米索前列醇片200 μg軟化宮頸，術前禁食6～8 h。宮腔鏡系統為沈陽沈大內窺鏡有限公司生產。膨宮液為5%的葡萄糖注射液，壓力為100 mmHg。硬膜外麻醉，取截石位，常規消毒、鋪巾。擴張宮頸至10～11號，置入宮腔鏡觀察宮腔的形態、妊娠位置及妊娠囊大小。在子宮頸部注入6 U垂體后葉素(批號：H32026637南京新百藥業有限公司)。沿宮頸管水平面力度適中用刮匙緩慢平行搔刮宮腔內的蛻膜，同時用刮匙慢慢將妊娠囊刮出，刮出的組織送病理學檢查。若妊娠囊和子宮瘢痕緊密粘連，可用宮腔鏡專用組織鉗夾持取出血。宮腔鏡仔細檢查無妊娠囊組織殘留，在宮頸注射1 mg/kg甲氨蝶呤。創面有出血時，可宮腔下段的瘢痕創面部位留置氣囊尿管，注水壓迫止血24 h取出。術后行止血癥、抗感染治療，密切觀察患者的腹部癥狀、體征和陰道出血情況。術后第3天復查血β-HCG值，出院前復查超聲，門診隨訪直至血β-HCG值恢復正常。

2 結果

36例患者全部順利完成甲氨蝶呤聯合宮腔鏡清宮術。術后常規病理學檢查均提示為絨毛組織。手術時間19.35～36.44 min，平均 28.26 min，術中出血量41.56～98.37 mL，平均58.64 L。術后第4天血β-HCG平均值較術前下降65.57%～92.26%，平均85.24%；β-HCG值降至正常的時間為8～24 d，平均14.48 d,均未發生大出血、宮腔感染等并發癥。經超聲掃查子宮無異常發現后出院，住院時間為7～28 d，平均18.81 d。

3 討論

CSP為剖宮產常見的遠期并發癥之一，近年來由于剖宮產率的上升，尤其是“二胎”政策的出臺，CSP的發病率亦隨之升高，若繼續妊娠，則可增加前置胎盤和胎盤置入的風險，甚至因兇險性前置胎盤導致子宮破裂而引發致命的大出血。因此，早期診斷和及時終止妊娠，對改善患者的預后至關重要[6]。

3.1病因目前關于CSP的發病機制尚不完全明確，可能與剖宮產子宮切口位置過高或過低、縫合過密、感染，以及術后惡露排出不暢引發宮腔壓力過高等因素所導致的子宮切口愈合不良，子宮內膜向外突出形成憩室有關[7]。當受精卵抵達瘢痕處時，可通過瘢痕上的小裂孔或憩室著床于子宮壁內的肌層，并隨著妊娠囊的生長而出現相應的臨床癥狀。

3.2臨床表現[8-9]CSP的無特異的臨床癥狀和體征，除有子宮下段剖宮產史和此次月經過后伴有陰道不規則出血之外，當誤診為流產、宮頸妊娠，以及早孕行流產或刮宮時，可發生難以控制的大出血。內生性妊娠囊則有前置胎盤及胎盤植入的風險；外生性妊娠囊則可發展為兇險性前置胎盤，甚至子宮破裂。因此對有子宮下段剖宮產史和此次月經過后伴有陰道不規則出血的患者，應采取有關檢查，以排除CSP。

3.3診斷血β-HCG檢測和陰道超聲是診斷CSP首選的檢查手段。血β-HCG正常值為0～5.3 IU/L，孕30 d便可>100 IU/L，孕8～10周可高達50000～100.000 IU/L。陰道超聲可將CSP進行分型，其圖像特點有[1]：(1)可見有原始心管波動或混合性回聲包塊的妊娠孕囊位于肌層連續性中斷的子宮峽部前壁。膀胱壁與妊娠囊間的肌層菲薄或消失。(2)彩色多普勒血流顯像示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。宮腔鏡、MRI及三維超聲可提高診斷的準確率。

3.4治療[10-12]除個別內生型胚囊可發展為宮內活胎，甚至足月分娩外，絕大多數CSP患者的預后兇險，故一旦確診，應采取終止妊娠措施。甲氨蝶呤是首選的藥物療法，超聲監視下或宮腔鏡下行清宮術、子宮動脈栓塞術均是重要的治療手段。應根據患者的年齡、分型、對生育的要求、家屬的意見、醫院的設備，以及術者的經驗等綜合分析，個體化選擇治療方案。

本研究36例患者全部順利完成甲氨蝶呤聯合宮腔鏡清宮術。手術時間19.35～36.44 min，平均28.26 min；術中出血量41.56～98.37 mL，平均58.64 L。術后第4天血β-HCG平均值較術前下降65.57%～92.26%，平均85.24%；β-HCG值降至正常的時間為8～24 d，平均14.48 d。均未發生大出血、宮腔感染等并發癥。經超聲掃查子宮無異常發現后出院，住院時間為7～28 d，平均18.81 d。獲得了滿意的效果。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合宮腔鏡清宮術治療CSP，可徹底清除妊娠囊組織，創傷小、術中血量少、患者術后恢復快，效果滿意。但應依據患者的年齡、對生育的要求、家屬的意見，以及CSP分型、醫院的設備和術者的經驗等綜合分析，個體化選擇治療方案。