自制可調節吊帶用于經恥骨后路經陰道無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁的近期效果

馬志遠 李園 武躍清

河南南陽市第二人民醫院泌尿外科 南陽 473000

壓力性尿失禁( stress urinary incontinence，SUI)是指正常情況下無遺尿而腹壓突然升高時引發的尿液不自主流出。一項流行病學的調查顯示，我國SUI在成年女性中的發病率達18.9%，是一個重要的衛生和社會問題[1]。SUI可導致尿急、尿頻、急迫性尿失禁，以及排尿后膀胱區脹滿感，并伴有陰道膨出，嚴重影響患者的生活質量。故對完成生育后的患者一般需采取手術治療，無張力尿道中段懸吊帶術是目前治療SUI的一線手術治療手段，其包括經恥骨后路經陰道無張力尿道中段懸吊術(tension-free vaginal tape,TVT)和經閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術(tension-free vaginal tape obturator,TVT-O)[2-3]。現回顧性分析我科采用自制可調節吊帶行TVT術治療的女性SUI患者的臨床資料，對術后近期效果進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-01間在我科采用自制可調節吊帶行TVT術治療的女性SUI患者的臨床資料。年齡38～65歲，平均57.6歲。病程6～24 a，平均14.44 a。順產史2～4次，平均1.68次。均有程度不同的遺尿,其中咳嗽或打噴嚏時遺尿3例,行走時遺尿2例,立位時遺尿1例。37例女性SUI患者術前均通過病史、癥狀、體征、超聲、尿流動力學檢查等確診為中、重度壓力性尿失禁。膀胱頸抬高試驗及誘發試驗均陽性。排除膀胱過度活動癥及膀胱出口梗阻。

1.2手術方法腰硬麻醉，患者取過度截石位，常規消毒、鋪巾。留置F16雙腔氣囊尿管。將網狀疝補片(美國強生公司)，裁剪成1.0 cm×8.0 cm的雙層吊帶，用2-0可吸收線固定吊帶的兩端做成吊線。用小兒疝針作為穿刺及牽拉吊線的工具。排空膀胱，于尿道口下方1cm做2 cm縱切口。分離尿道及陰道前壁至可觸及恥骨降支內側緣，并游離出中段尿道。恥骨聯合上2.5 cm腹中線兩側3 cm處為穿刺點，用小兒疝針沿右側恥骨結節前緣進針。在手指指引下由尿道中段右側穿出，穿刺針尾部連接吊帶一端的吊線，將其由恥骨上方右側的穿刺點引出。同法穿刺左側，將吊帶另一端的吊線由恥骨上方左側的穿刺點引出。牽拉兩側的吊線，使吊帶呈半弧形鋪于尿道中段。調整吊帶與尿道后壁之間可以容納一個組織剪尖端厚度的距離。由尿管向膀胱內注入生理鹽水180～200 mL。拔除尿管，囑患者咳嗽，根據溢尿情況適當調整吊帶與尿道的距離，以咳嗽時恰好無尿液溢出為宜。行膀胱鏡檢查，排除尿道及膀胱損傷。留置F16雙腔氣囊尿管和恥骨上方左右兩側的吊線(兩側的吊線無張力打結)，覆蓋無菌敷料，可吸收線縫合陰道前壁切口。陰道內填塞絡合碘紗布壓迫止血24 h。術后1～2 d拔除尿管，觀察患者排尿情況及咳嗽時漏尿情況，并檢測殘余尿量。若出現排尿困難和(或)殘余尿量>50 mL，則術后72 h內通過尿道擴張并適當向下壓迫調整吊帶位置，以達到滿意效果為止。若尿失禁改善不明顯，則術后72 h內通過牽拉兩側吊線調整吊帶位置，以達到滿意效果為止。效果滿意后在皮下剪斷吊線。術后1個月避免性生活及重體力勞動。

1.3療效判定治愈：排尿順暢，咳嗽時無明顯尿液溢出，尿墊試驗陰性，殘余尿量<50 mL。有效：排尿順暢，一般活動時無尿液溢出，咳嗽時有少量尿液溢出，1 h尿墊試驗<10 g，殘余尿量<50 mL。無效：癥狀改善不明顯，達不到以上標準。治愈與有效率之和為總有效率。

2 結果

37 例均順利完成手術。手術時間46～62 min，平均50.08 min。術中出血量10～25 mL，平均15.46 mL。術后留置導尿管時間24～38 h，平均24.22 h。拔除尿管后34例可正常排尿，3例出現排尿困難、尿潴留，經尿道擴張、調整吊帶后恢復正常。未出現膀胱穿孔、大出血、感染等并發癥。術后住院時間4～7 d，平均5.22 d，均順利出院。術后隨訪3～24個月，其間1例出現吊帶侵蝕，再次手術取出吊帶后復發。末次隨訪，治愈32例(86.49%)、顯效3例(8.11%)，總有效率為94.59%(35/37)。

3 討論

SUI的治療方法很多，包括藥物治療、盆底肌功能訓練、生物反饋治療、盆底肌電刺激治療、恥骨陰道懸吊術、膀胱頸懸吊術、陰道前壁修補術、中段尿道吊帶術等[4-6]。TVT-O術和TVT術是目前廣泛認為的“金標準”術式，其中TVT術因更符合微創理念已成為首選的手術方法[7]。但術中需使用聚丙烯材料的成品吊帶，價格較為昂貴，限制了基層醫院的普及；且術后即使出現吊帶過緊或過松也不可調節。故影響手術效果和患者的生活質量。基于此，我院近年來對TVT術進行了改良，將與成品吊帶材質相同的疝補片裁剪成1.0 cm×8.0 cm大小的吊帶，并雙層重疊以增加其強度；用小兒疝針做穿刺針施術，用2-0可吸收線固定吊帶的兩端做成吊線。不僅術后可調節吊帶的松緊度，而且極大降低了手術費用。

有研究結果顯示，TVT術中需經恥骨后間隙穿刺，由于存在盲目性，膀胱損傷發生率可達5.00%[8]。為此，我們在術前囑患者排空膀胱；將穿刺點盡量遠離膀胱頸選擇在兩側腹直肌外緣；穿刺時用另一手食指指引穿刺針；術后再次行膀胱鏡檢查確認有無膀胱損傷。故本組37例患者未發生一例膀胱損傷。吊帶過松易致術后效果不滿意，吊帶過緊易導致術后排尿困難、尿潴留。我們對大部分患者將吊帶與尿道后壁之間的距離控制在可容納一個組織剪尖端厚度；術后1～2 d拔除尿管后若尿失禁癥狀減輕不滿意或排尿困難、尿潴留，術后72 h內通過下壓吊帶或牽拉兩側吊線進行調節而獲得較好的效果。

文獻報道，吊帶侵蝕的發生率為0.0%～7.3%[9]，包括陰道、尿道或膀胱侵蝕。陰道侵蝕的患者常表現為陰道出血、白帶異常、性交疼痛等，婦科檢查可見吊帶露出在黏膜外，被侵蝕的黏膜可有肉芽組織增生，表面可有分泌物。尿道和膀胱侵蝕可反復出現尿頻、尿急、尿痛、血尿等，膀胱鏡檢查可明確診斷。本組出現一例吊帶侵蝕陰道，最終手術取出吊帶。考慮可能與絕經后雌激素減少致陰道黏膜萎縮且縫合過密致局部缺血有關。術中陰道前壁切口不長于2 cm、吊帶松緊適宜、采用大網孔徑材質的吊帶、術后1月內避免性生活等，均利于減少吊帶侵蝕的發生風險。有報道，對于微小且癥狀不明顯的陰道吊帶侵蝕，可采取局部外涂雌激素軟膏促進陰道黏膜生長、避免性生活等方法保守治療[10]。

本研究手術時間46～62 min，平均50.08 min，術中出血量10～25 mL，平均15.46 mL，術后留置導尿管時間24～38 h，平均24.22 h。3例出現排尿困難、尿潴留，經尿道擴張、調整吊帶后恢復正常。未出現膀胱穿孔、大出血、感染等并發癥。術后住院時間4～7 d，平均5.22 d，均順利出院。術后隨訪3～24個月，僅1例因吊帶侵蝕手術取出后復發。末次隨訪，總有效率為94.59%(35/37)，效果滿意。

綜上所述，應用自制可調節吊帶行TVT術治療女性SUI，創傷小、操作簡單、并發癥少，住院時間短、花費低，易于普及；且可在術后根據效果進行調節，避免因懸吊過松或過緊影響術后效果。尤其對因術中懸吊過松造成的術后尿失禁改善不滿意者更具優勢。其遠期效果仍需繼續隨訪和觀察。