剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的母嬰結局及影響因素分析

周 靜，歐榮英，張文淼，梁晶晶

(溫州醫科大學附屬第一醫院 產科，浙江 溫州 325000)

隨著全面二胎政策的實行，二胎生育愿望強烈的育齡婦女中有近50%既往有剖宮產史，若其妊娠再行剖宮產術會大大增加產后出血、胎盤植入、盆腔臟器粘連及子宮切除等并發癥的發生率[1-2]，甚至增加新生兒病率及病死率[3-4]，因此目前多數有剖宮產史的產婦選擇再次剖宮產分娩。近年來國內外學者在一些大樣本臨床研究的基礎上，指出剖宮產術后再次妊娠并非實施陰道試產的禁忌[5-6]，越來越多的產科專家對符合標準的產婦推薦行剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)。本研究選擇近半年在我院住院分娩的132例VBAC產婦為觀察對象，同時納入同期住院的的無剖宮產史產婦160例作為對照，旨在探討VBAC的母嬰結局，并分析VBAC成功與否的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年 1 月—6月在我院住院的132例剖宮產術后再次妊娠經陰道試產的產婦納入本研究，其中試產成功組(A組)83例，試產失敗組(B組)49例。132例患者均符合以下納入標準：①健康孕婦，影像學檢查結果提示產道正常，無分娩禁忌癥。②僅有一次剖宮產史，且切口為子宮下段橫切口。③前次剖宮產距此次分娩時間間隔2年以上，前次剖宮產的手術指征不復存在，且未出現新的剖宮產指征。④無子宮破裂史，無子宮穿孔、子宮肌瘤切除等子宮損傷史。⑤醫院具有高資質醫護人員，具備緊急剖宮產及新生兒搶救能力。⑥孕婦充分了解VBAC的優點及風險，并同意且要求試產。另選取同期在我院住院分娩的無剖宮產史分娩產婦160例，其中陰道分娩組(C 組)80例，首次剖宮產組(D組)80例。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準同意，所有納入產婦均知情同意。

1.2 陰道試產方法 產婦采用自由體位，采取無保護會陰自然陰道分娩法，分娩期間由專業護理人員全程陪同。分娩過程中密切檢測產婦和胎兒的心率、血壓、呼吸、胎心率等生命體征，必要時可采取人工破膜加快產程，第二產程可采取低位產鉗助產或抬頭吸引加快產程，但嚴禁應用腹壓，注意觀察產婦子宮下段疼痛和陰道流血情況。一旦試產過程中出現先兆子宮破裂、胎兒窘迫、產程停滯等情況則立刻中轉剖宮產手術以終止妊娠。產后常規探查子宮瘢痕出是否破裂，復查超聲以觀察瘢痕處情況。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 資料收集及影響因素分析 對A組和B組產婦的年齡、孕周、孕次、體質量指數(BMI)、宮頸Bishop評分、距上次剖宮產時間、宮高、胎兒體質量、瘢痕厚度、既往陰道分娩史等因素進行單因素分析，對單因素分析存在明顯差異的指標進行非條件 Logistic 多元逐步回歸分析。

1.3.2 母嬰結局 比較A組和B組，A組和C組，B組和D組的母嬰結局，包括產時出血量、新生兒 Apgar 評分、住院天數、產褥感染率及新生兒窒息率。

2 結果

2.1 影響VBAC產婦分娩結局的單因素分析 比較兩組產婦的資料，結果顯示：產婦的BMI、宮頸Bishop評分、距上次剖宮產時間、宮高、胎兒體質量、瘢痕厚度及既往陰道分娩史是影響剖宮產術后再次妊娠陰道分娩成功率的因素。詳見表1。

表1 影響VBAC產婦分娩結局的單因素分析

2.2 影響VBAC產婦分娩結局的多因素分析 將影響VBAC產婦分娩成功率的單因素進行非條件 Logistic多元逐步回歸分析，發現產婦宮頸 Bishop評分較高、瘢痕厚度較大、有陰道分娩史及胎兒體重較小為VBAC成功的獨立影響因素(均P<0. 05)。見表2。

表2 影響VBAC產婦分娩結局的多因素分析

2.3 各組產婦的母嬰結局 VBAC產婦中，A 組產婦產時出血量、產褥感染率及住院天數均明顯少于和短于 B 組 ，差異有統計學意義(均P<0. 05)。A組與B組的新生兒Apgar 評分、新生兒窒息，A組和C組，B組和D組的產時出血量、新生兒 Apgar 評分、住院天數、產褥感染率及新生兒窒息率比較，差異均無統計學意義(均P>0. 05)。見表3。

表3 各組產婦的母嬰結局

2.4 分娩成功率預測結果 本研究采用Grobman公式，前瞻性地對132例VABC產婦進行了分娩成功率預測分析，試產成功的83例產婦中有75例預測準確，預測準確率為90.36%(75/83)。

3 討論

近幾年，伴隨生育觀念及社會觀念的變化，我國剖宮產分娩的比例不斷升高。隨著二胎政策的全面實施，剖宮產術后再次妊娠的產婦數量增加，此類產婦分娩方式的選擇成為目前醫學界研究的熱點之一。自1916年Cragin提出“一次剖宮產，次次剖宮產”的理念以來，國內外產科醫師多奉行這一理念，但臨床研究表明二次剖宮產婦的預后遠不如初次剖宮產孕婦，其子宮破裂、前置胎盤及剖宮產手術感染、粘連加重、切口愈合不良等并發癥的發生率顯著升高[7]，甚至會增加新生兒的死亡率[8]。隨著醫療技術的不斷革新，各國相繼提出了剖宮產術后陰道分娩的指南，陰道分娩過程中因胎兒經陰道擠壓，降低了肺液大量潴留所致的濕肺、呼吸窘迫綜合征等并發癥的發生的風險[9]，因此鼓勵有條件的剖宮產術后再次妊娠產婦進行陰道試產。我國近幾年的研究結果顯示，剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的成功率可達到 60%～80%[10-12]，本研究對780例剖宮產術后再次妊娠產婦進行產前評估和篩選，其中451例符合陰道分娩指征，最終132例同意實施陰道試產，其中83例陰道試產成功，試產失敗的49例，主要原因包括抬頭下降停滯、胎兒宮內窘迫、潛伏期延長和活躍期停滯，均實行床邊緊急剖宮產及時終止妊娠，母嬰平安。以上結果提示VABC具有較高的臨床可行性和安全性，但試產過程中應密切注意患者的產程進展與胎兒宮內情況。

為探討影響VBAC母嬰結局的相關因素，本研究將132例剖宮產術后再次妊娠經陰道試產的產婦根據分娩結局分為試產成功組和試產失敗組，對兩組產婦的年齡、孕周、孕次、BMI、宮頸Bishop評分、距上次剖宮產時間、宮高、胎兒體質量、瘢痕厚度、既往陰道分娩史等因素進行單因素分析，結果顯示產婦的BMI、宮頸Bishop評分、距上次剖宮產時間、宮高、胎兒體質量、瘢痕厚度及既往陰道分娩史是影響剖宮產術后再次妊娠陰道分娩成功率的因素。對以上影響成功率的因素再進行非條件 Logistic多元逐步回歸分析，篩選出VBAC成功的獨立影響因素為：較高的宮頸 Bishop評分、較大的瘢痕厚度、有陰道分娩史及較小的胎兒體重。分析以上幾條因素被篩選出的原因：Bishop評分用于反應宮頸的成熟度，分值越高自然生產成功的機會越高，評分大于9的產婦自然分娩基本都能成功。子宮瘢痕厚度越大，在分娩過程中越不容易出現子宮破裂的風險越低。有陰道分娩史的產婦對陰道分娩更有經驗，恐懼心理降低，陰道順應性也更好。隨著胎兒體質量增加缺氧耐受性下降，且體質量大的胎兒一般雙頂徑較寬，經陰道娩出的難度增大。近年來國內外雖然針對 VBAC 的可行性進行了較多研究，但仍缺乏廣泛認可的納入指征，保障產婦及新生兒安全仍是產科臨床亟待解決的問題[13]，以上研究結果為VABC的納入標準的制定提供了一定的臨床依據。

為探討VABC的母嬰結局，本研究另外納入同期住院的無剖宮產史產婦160例作為對照，并將其分為陰道分娩組和首次剖宮產組，通過對比分析發現，VABC成功組與無剖宮產史陰道分娩組，VABC失敗組與首次剖宮產組相比，產婦產時出血量、住院天數、產褥感染率及新生兒 Apgar 評分、新生兒窒息率等指標均無顯著性差異，提示與無剖宮產史陰道分娩和首次剖宮產分娩產婦相比，VABC不會增加母嬰不良結局的發生率。之所以能保障VABC母嬰良好結局與我院強大的產科軟件條件和硬件設施密不可分：具有5分鐘即刻剖宮產的技術能力及強大的新生兒搶救團隊；具有產婦子宮先兆破裂或破裂的快速識別能力；具有VABC產房試產中持續胎心監護的硬件設施。

為提高分娩的成功率，最大程度保護產婦和胎兒生命安全，選取合適的預測公式對擬行VABC的產婦進行分娩成功率預測至關重要。本研究采用Grobman公式，前瞻性地對132例VABC產婦進行了成功率預測分析，預測準確率為90.36%。陸宣平[14]利用Flamm、Gorbman、Smith、Gonen公式分別對126例剖宮產術后再次妊娠并要求經陰道試產的孕婦進行風險計算及分析，結果提示Smith公式和Grobman公式對試產成功與試產失敗的結果進行t檢驗，差異均有統計學意義(P<0.05)，但由于Grobman公式受人種、分娩史、前次剖宮產指征及樣本量等因素的影響，而Smith公式涉及孕婦的身高、體質量、孕周、年齡等客觀指標，組成更加合理，因此，Smith 公式更適用于我國人群，并將評分結果大于40%界定為高危人群。

綜上所述，在嚴格掌握經陰道分娩指征且密切監測產程的前提下，VBAC具有較高的安全性，對減少產時出血量、住院天數和降低產褥感染率具有積極意義，而宮頸 Bishop評分、瘢痕厚度、陰道分娩史及胎兒體質量是影響VBAC成功的關鍵因素，在制定納入標準時可適當考慮以上因素。筆者通過對83例成功分娩的VABC產婦的經驗總結認為：產前應對擬試行VABC的產婦進行B超檢查子宮瘢痕厚度，瘢痕處各層次回聲應連續、均勻，且瘢痕厚度在3 mm以上；剖宮產術后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度最佳，選擇這一時間段的產婦，其疤痕組織彈性較好，有助于降低陰道分娩時子宮破裂的風險，提高VABC成功率。