小劑量羅哌卡因腰-硬聯合阻滯麻醉在老年患者人工髖關節置換術中的應用價值

徐步安 張磊瑩 勒智運

人工髖關節置換術是治療下肢骨科疾病最為常用手術方案，尤其是在老年患者中更為常見。但是該手術對于麻醉方式以及麻醉藥物的選擇要求較高，在很大程度上影響最終的手術效果以及患者預 后[1]。羅哌卡因為高效麻醉藥物，小劑量羅哌卡因腰-硬聯合阻滯麻醉常用于人工髖關節置換術中[2]。有研究表明，小劑量羅哌卡因具有良好的鎮痛效果、術后并發癥發生率低的特點，但具體給藥濃度國內外尚無明確定論[3]。基于此，本研究就小劑量羅哌卡因腰-硬聯合阻滯麻醉在老年患者人工髖關節置換術中的應用價值進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年2月于上饒縣第三人民醫院實施人工髖關節置換術老年患者140 例作為研究對象，按羅哌卡濃度不同分為A 組（0.25%羅哌卡因，70 例）與B 組（0.50%羅哌卡因，70 例）。A 組中男35 例，女35 例；年齡61～85 歲，平均（76.83±5.56）歲；病程1 個月至1年，平均（6.63±0.05）個月。B 組中男34 例，女36 例；年齡60～86 歲，平均（77.00±5.52）歲；病程2 個月至1.5年，平均（6.93±0.06）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1）均經影像學檢查確診，符合人工髖關節置換術手術指征；2）簽署了知情同意書。排除指標：1）手術耐受力差；2）對羅哌卡因等麻醉藥物嚴重過敏；3）腫瘤及肝腎功能不全；4）凝血功能障礙；5）精神疾病。

1.3 治療方法

兩組均于術前禁食禁飲，并在手術30 min 前肌內注射苯巴比妥（陜西孫思邈高新制藥有限公司，國藥準字H61020413）0.1 g＋0.5 g 阿托品（江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H32021060）。術中均監測其血壓、體溫、心率、血量等生命體征，進行吸氧支持，建立靜脈通道。患者術中一直保持側臥姿勢，在L2-3或L3-4椎間隙實施穿刺，穿刺完成后利用25 G 腰麻針于硬膜外進行穿刺處理，刺破蛛網膜，抽出針芯，在腦脊液通暢并留出后為穿刺成功，并在20～30 s 內緩慢注入給予麻醉藥物，A 患者使用0.25%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027），2.5 ml＋2 ml 注射用水混合制備而成；B 組患者使用0.50%羅哌卡因，2.5 ml＋2 ml注射用水混合制備而成，給藥劑量均為3 ml，控制麻醉平面在第10～12 胸椎間；然后在硬膜外給藥后進行硬膜外置管術。兩組人工置換髖關節手術均在達到手術平面后進行，若未達到效果則經硬膜外追加0.25%羅哌卡因5 ml。

1.4 觀察指標

1）血流動力學：比較兩組麻醉0.5 h 后平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）水平。2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組疼痛程度，無痛0 分；輕度疼痛1～3 分；中度疼痛4～6 分；重度疼痛7～10 分。評分越高，疼痛程度越嚴重。3）不良反應：于手術結束后24 h內，統計兩組低血壓、寒戰、惡心發生情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

麻醉前，兩組MAP、SpO2、心率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉0.5 h 后，A 組MAP、SpO2、心率均低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa；與本組麻醉前比較，aP＜0.05；與B 組麻醉后比較，bP＞0.05

組別 例數 MAP(mmHg) SpO2(mmHg) 心率(次/min)B 組 70 麻醉前 90.78±10.36 92.53±1.42 75.68±1.47麻醉后 105.87±8.42a 97.85±1.12a 80.89±1.96a A 組 70 麻醉前 90.68±10.35 92.54±1.38 75.53±1.45麻醉后 92.12±8.03b 93.13±1.05b 74.24±1.64b

2.2 兩組VAS 評分比較

麻醉后，A 組VAS 評分低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較(分,±s)

表2 兩組患者VAS 評分比較(分,±s)

?

2.3 兩組不良反應發生率比較

術后24 h 內，A 組不良反應發生率低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較

3 討論

有研究數據顯示，在髖關節人工置換術中老年患者在手術期間的死亡情況以及并發癥率是年輕人的3 倍多，其中2%是由手術麻醉所致[4]。要對老年患者進行人工髖關節置換術，就必須考慮到老年患者心腦血管功能衰退，導致心臟儲備功能較差，繼而導致對麻醉藥物以及創傷性外科手術耐受力弱等會加劇麻醉以及手術風險的因素[5]。因此，選擇對全身生理功能影響較小、麻醉效果更高的麻醉方案對老年患者而言至關重要。

早期常用的是椎管內麻醉方式，但椎間管麻醉藥物的用量控制存在很大難度。后來出現了全身麻醉方式，但其在氣管插管時會加大患者心腦血管意外發生的風險[6]。當前腰-硬聯合阻滯麻醉方式在下肢骨折的骨科手術中的臨床應用范圍較為廣泛，其具備麻醉效果起效快、手術過程中鎮痛效果好，并且能很好的保證肌肉的松弛度，受到廣大醫患者的認可[7]。在老年患者人工髖關節置換術中往往采取小劑量的羅哌卡因，主要是考慮到患者自身的機體耐受力。羅哌卡因是一種高效的酰胺類麻藥，其毒性較小，且具有很強的溶質性能，能夠高效的與蛋白質結合，麻醉強度很好[8]。有研究表明，在對老年患者進行人工髖關節置換術時，對肌肉的松弛程度要求不高，但是其要達到很好的鎮痛作用，選取0.5%～0.75%濃度的羅哌卡因是會因為濃度高可導致患者血流動力學出現劇烈波動情況，明顯增加術中大出血發生風險，且也會帶來一定不良事件發生；而0.25%濃度的羅哌卡在給藥后，患者的血流動力學指標趨于穩定[9]。因此，要選擇小劑量、低濃度羅哌卡因進行麻醉給藥。并且該種給藥條件下能夠對運動阻滯神經系統、感覺神經系統產生刺激作用，使之快速分離，避免麻醉藥抑制心臟傳導系統和興奮系統，造成呼吸系統障礙。同時其在腰-硬聯合阻滯麻醉時起效迅速，且不良反應少[10]。而輔助應用小劑量羅哌卡因，麻醉起效快，鎮痛作用強的特點得以保留，還有利于對麻醉平面進行調節，防止出現過高現象。此外，若未達到麻醉效果，通過硬膜外導管繼續局部麻醉，也彌補阻滯時間不夠的缺陷，實現高齡患者髖關節置換術的麻醉需要，達到延長麻醉時間、穩定生命體征的目的。本研究中，麻醉0.5 h后，A 組MAP、SpO2、心率均低于B 組；麻醉后，A 組VAS 評分低于B 組；術后24 h 內，A 組不良反應發生率低于B 組。表明0.25%羅哌卡因在人工髖關節置換術中的腰-硬聯合阻滯麻醉對血流動力學的影響更小，麻醉后疼痛感更低，不良反應發生率更低。

綜上所述，在人工膝髖關節置換術使用小劑量0.25%羅哌卡進行腰-硬聯合阻滯麻醉在老年人工髖關節置換術中可獲得較好的效果，且安全性更高。