重復CTU檢查對血尿患者尿路惡性腫瘤的診斷價值分析

王玉勇

（甘肅省酒泉市人民醫院新城醫院放射科 甘肅 酒泉 735019）

血尿是臨床上泌尿系疾病最常見的一種癥狀，在人群中發病約0.19～16.1%[1]。最常見于良性原因，如結石、前列腺增生，即使少量的鏡下血尿也可發出有危及生命的惡性腫瘤的可能信息[2-5]。但是，血尿評估的結果通常很低，在血尿患者中高達80.6%的病人初始評估無法確定血尿原因[5-8]。無癥狀性血尿患者的診斷方法已隨著影像學的發展而發展，尤其是CTU的開展及普及，甚至超越了傳統的排泄性尿路造影（IVU）[9-12]。膀胱鏡檢查一直是下尿道的主要檢查方法，基于十多年CT泌尿系統造影（CTU）的經驗，2012年美國泌尿科協會（AUA）指南現在建議在腎小球和腎小管間質性疾病之后并且除外其他良性疾病后，所有35歲及以上的血尿患者除行膀胱鏡檢查外均應行CTU評估[13]。當初始評估為否或產生良性病因時，不確定是否需要重新評估患者以及何時進行重新評估。2012AUA指南建議在3到5年內重復進行CTU和膀胱鏡檢查，部分以臨床表現為指導。盡管已證明CTU優于IVU[12]，但據我們所知，尚未研究重復CTU的價值。CTU是一項更昂貴的檢查[15]，并且涉及到更高的患者輻射暴露[17]及有關進行CTU檢查的其他問題包括潛在的腎毒性或造影劑的不良反應和成本與相關的偶然發現。經過膀胱鏡檢查和IVU或CTU初步評估陰性的血尿患者惡性率與沒有血尿的患者一樣低[15]。了解該人群中重復CTU的診斷意義非常重要，因此可以權衡重復CTU的好處與所描述的關注點。盡管血尿可能是由臨床上主要的良性疾病引起的，但總的來說，評估血尿患者時最重要的臨床問題是診斷尿路惡性腫瘤。這項研究的目的是評估3年內行重復CTU檢查在檢測血尿患者尿道惡性腫瘤中的發生率。

1 材料和方法

1.1 一般資料

我們對2011年1月至2019年10月間在我院接受CTU檢查的所有患者的電子病歷進行了審查。在此期間，共對375位患者進行了485次CTU檢查，其中有83名患者接受了兩次或更多次CTU檢查。根據某些標準將患者排除在研究之外（表1）。首先，排除了初次檢查后3年以上進行第二次CTU的15名患者。選擇了3年期限以符合2012年AUA建議[13]。同樣，為了準確評估CTU檢查對惡性腫瘤陰性的價值，時間間隔應選擇得足夠短，以反映出初次檢查時可能出現的疾病。在間隔超過3年后進行重復檢查很可能會評估新的血尿發作，而不是評估引起最初發作的病理實體。其次，排除了9例患者，他們的初次CTU檢查是針對血尿以外的指征。第三，排除了在重復CTU檢查之后沒有至少隨訪1年且在重復CTU檢查中沒有診斷出泌尿系惡性腫瘤的16例患者。隨訪包括臨床記錄，重復腹部成像，膀胱鏡檢查和手術記錄，通過搜索電子病歷確定的病理報告。最后，排除了2例最初評估診斷為腎、輸尿管或膀胱癌的患者。我們沒有排除診斷為前列腺癌的患者，因為此診斷通常不是通過CTU進行的。

表1

表1流程圖顯示研究隊列，從2011年1月至2019年10月所有接受CT尿路造影（CTU）檢查的患者并確定了接受重復CTU檢查的患者。

1.2 掃描技術

使用MDCT掃描儀Somatom Sensation 16排，G E Revolution EVO 64排CT進行CTU檢查。患者檢查前口服600～800毫升水，進行三期時相協議對患者進行掃描，包括腹部和骨盆的未增強成像（0.6～2.5mm準直，120 kV和可變管電流）；給予碘海醇300或碘比醇300（總量80～100mL）以3.5mL/s的速度注入，行腎臟動脈期（開始注射造影劑23～32秒）、靜脈期（開始注射造影劑45～53秒）成像（準直度為0.6～2.5mm，120kV和可變管電流）及注射造影劑后10～12分鐘，對腹部和骨盆進行排泄和排泄階段成像（準直度為0.6～1.0mm，120kV和可變的管電流）。排泄相位掃描重建選擇層厚在軸向平面0.625至2毫米，冠狀平面選擇1.75毫米。

1.3 報告審查

回顧分析了初始CTU檢查的放射學報告。根據報告，再根據是否存在可疑惡性腫瘤的發現將患者分為幾類（表2）。可疑的惡性發現包括不確定的囊性腎腫塊，輸尿管或腎盂的局灶性增厚，膀胱的局灶性增厚或腫塊，潛在的實性腎腫塊，腎小管壓縮和腎小管充盈缺損。沒有發現可疑惡性腫瘤的檢查包括那些具有臨床意義但無惡性潛能的發現，無臨床意義的發現以及無發現的檢查。

表2 最初CTU調查結果

表2流程圖示出了在評估血尿時的初始和重復CT尿路造影（CTU）的發現。

最初的CTU檢查根據是否存在可疑惡性檢查結果進行分類，并對重復的CTU檢查進行分析以診斷惡性腫瘤。然后，對重復的CTU檢查報告進行評估，以發現可疑的惡性腫瘤，由兩名以上有經驗影像科醫師同時對重復CTU檢查圖像進行仔細閱讀后同意診斷為惡性腫瘤，并通過查閱病歷，并經病理檢查證實為惡性腫瘤，以確認報告中描述的結果的準確性。陰性患者通過檢查后隨訪一年，在病歷中沒有診斷出泌尿系惡性腫瘤，從而證實了真陰性檢查。選擇1年的隨訪是因為重復CTU后超過1年的癌癥診斷可能無法反映檢查時出現的疾病，并且可能代表在重復CTU之后發生的惡性腫瘤。無惡性腫瘤患者重復檢查的臨床隨訪中位時間為4.5年（范圍1至9年）。

2 結果

在41例研究組初次CTU中，有6例（14.6%）沒有發現可疑的惡性腫瘤。其中3例顯示出無惡性腫瘤的臨床重要發現，2例顯示出臨床上無意義的發現，還有1例沒有發現。具有臨床意義的發現包括尿石癥，前列腺增大，尿路梗阻，腎動脈瘤，膀胱壁彌漫性增厚，腎鈣化和大（＞4cm）血管平滑肌脂肪瘤。臨床上無意義的發現包括簡單的腎囊腫，小血管平滑肌脂肪瘤，腎疤痕或術后外觀。有35例（85.4%）發現可疑為惡性,14例有不確定的囊性腎腫塊，9例有輸尿管或腎盂的局灶性增厚，7例有局灶性增厚或膀胱腫塊，2例有潛在的實性腎臟腫塊，2例伴有腎小管壓縮和腎小管充盈缺損。在35位發現可疑惡性腫瘤的患者中，只有3名（8.5%）患者經重復CTU診斷為尿路惡性腫瘤。包括腎盂移行上皮癌2例，輸尿管移行細胞癌1例。

圖1 右腎盂內輕度強化腫塊；圖2左腎盂內充盈缺損；圖3、4左側輸尿管上段管壁增厚并明顯增強，管腔狹窄。

3 討論

盡管CTU已在臨床實踐中確立并已成為無癥狀性血尿患者的最佳檢查方法之一，但對于血尿患者的初始評估為陰性或僅產生良性發現的方法仍存在疑問。最初的陰性檢查可能會使臨床醫生及患者想知道是否存在但未被發現尿路惡性腫瘤。由于血尿可能是由多個尿路異常所造成的，因此初步評估顯示出良性發現，例如前列腺增大或尿路結石，尤以它們很常見，可能引起對伴隨惡性腫瘤的類似擔憂，因為該惡性腫瘤可能會漏診于初始評估的時間。這些問題就會導致重復CTU檢查。但是，重新評估血尿患者的最佳時機尚不清楚。AUA指南提供了廣泛的建議，并建議可以在3～5年內的任何時間進行包括CTU在內的重復評估。我們的數據表明，如果在初次檢查時沒有可疑的發現，則早于3年再次進行CTU檢查幾乎不可能診斷出惡性腫瘤。在我們這個隊列中的41位患者中，35例初次CTU可疑發現的惡性腫瘤患者進行了重復CTU檢查。從診斷尿路惡性腫瘤的角度來看，CTU具有較高的陰性預測價值，當這些患者被重新檢查時，重復CTU時發現尿路惡性腫瘤的比例不到9%（3/35）。患者無癥狀性鏡下血尿也不利初步評估，一些研究發現，臨床隨訪長達20年之久的無癥狀性鏡下血尿患者尿路惡性腫瘤發生率非常低（0～0.85%）[14、15]。值得注意的是，AUA指南旨在用于無癥狀的微血尿[13]。我們的研究對象包括患有肉眼血尿的患者，其惡性腫瘤的預測可能性較高[18]。然而，在我們的統計中隨后診斷惡性腫瘤率低與以前的報告幾乎一致，即使在高危人群中，我們隊列中的低度惡性腫瘤也強調了CTU的高陰性預測價值。

我們的研究有幾個局限性。首先，根據其回顧性設計，未確定接受CTU重新檢查的所有血尿患者的比例，也未獲得有關可能導致決定重新檢查CTU的尿路惡性腫瘤的其他臨床危險因素的信息。要求重復CTU的患者亞組可能與未重新評估的患者有所不同。例如，他們可能呈現出更多有關臨床特征的信息。如果對更多患者進行了評估并將其納入我們的隊列中，那么在重復CTU檢查中發現的惡性腫瘤率可能會更低。其次，尚未闡明使用尿液細胞學檢查和膀胱鏡檢查作為血尿初始檢查的一部分對重復CTU的發生率的影響。沒有對所有患者進行尿細胞學檢查和膀胱鏡檢查。這可能降低了用于檢測惡性腫瘤的初始評估的發生率，尤其是在下尿道。最后，由于我們沒有審查在初次和重復CTU之間未發生惡性腫瘤的患者的圖像，因此該隊列可能包括假陰性檢查。總言，我們的研究表明，在3年內用于診斷尿道惡性腫瘤的重復CTU價值不大，支持了CTU作為血尿初始評估一部分的高陰性預測價值。我們的數據表明，在AUA發布的指南建議的范圍內，將血尿患者的重復CTU評估推遲3至5年是合理的。