超聲引導髂筋膜阻滯對老年女性股骨近端骨折麻醉的影響

李麗娜

（北京市順義區醫院麻醉科 北京 101300）

股骨近端骨折包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折和股骨頭骨折，老年人為高發群體。隨著人類壽命的延長、絕經后骨質疏松癥和老年性骨質疏松癥發生率的增加，股骨近端骨折的發生率也隨之增加，且以女性患者居多[1]。腰硬聯合麻醉擺放體位過程中，股骨近端骨折造成的劇烈疼痛可引起患者強烈不適及血流動力學波動，因此，選擇一種適合老年患者的鎮痛方法尤其重要[2]。本研究采用可視化的超聲引導技術，應用于老年女性患者腰硬聯合麻醉前的鎮痛，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2019年3月我院收治的90例股骨近端骨折老年女性患者作為研究對象，年齡60～75歲，按照隨機數字表法將其分為觀察組（n=45）和對照組(n=45)，觀察組平均年齡（66.98±3.96）歲，對照組平均年齡（66.73±4.16）歲，兩組年齡比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 股骨近端骨折女性患者，60～75歲，ASAI～II級，于腰硬聯合麻醉下手術治療。

1.2.2 排除標準 有局麻藥過敏史，嚴重器質性疾病、精神病史，有髂筋膜阻滯或椎管內麻醉穿刺禁忌者，患者及家屬拒絕行髂筋膜阻滯者。

1.3 麻醉方法

所有患者入室時建立上肢靜脈通道，行橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖等生命體征，均不給予術前藥物。觀察組在腰硬聯合麻醉前15min，行超聲引導下患側髂筋膜阻滯。患者平臥位，超聲探頭置于患側腹股溝韌帶中點下2cm，與腹股溝韌帶平行，緩慢向外側移動探頭，直至獲取最佳圖像，采用平面內技術進針，到達髂筋膜間隙后，注入局麻藥2～3mL，探頭確認液體沿髂筋膜間隙擴散后，注射0.33%羅哌卡因30mL。15min后，開始擺放腰硬聯合麻醉所需體位，患者側臥位，患肢在下，選取L3～4為穿刺點，穿刺成功后給予0.5%布比卡因重比重液1.5ml～2.0mL，注藥后保持側臥位5min并調整麻醉平面在T10以下。對照組擺放體位前不做任何特殊處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組患者有創動脈血壓和心率 記錄兩組患者入室時（T0）、體位擺放成功后（T1）、手術開始時（T2)三個時間點SBP、DBP、HR。

1.4.2 兩組患者VAS評分 記錄T1時刻兩組患者疼痛視覺模擬（VAS）評分。

1.4.3 兩組患者對麻醉滿意度 記錄兩組患者對麻醉的滿意度評分，分值從1～5分，分別表示非常不滿意、不滿意、一般滿意、較滿意、非常滿意，總滿意率=（一般滿意例數+較滿意例數+非常滿意例數）/45×100%。

1.4.4 兩組患者不良反應發生率 記錄術中兩組患者低血壓，心動過緩，惡心嘔吐等不良反應發生率，不良反應發生率=不良反應發生例數/45×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS26.0軟件對數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有創動脈血壓和心率的比較

與T0比較，T1時對照組HR、SBP、DBP,均顯著升高（P＜0.05），觀察組SBP顯著下降（P＜0.05），DBP無明顯變化，HR顯著升高（P＜0.05），T2時兩組SBP、DBP、HR均顯著下降（P＜0.05）；兩組間比較,T0和T2時兩組SBP、DBP、HR無明顯差異，T1時觀察組SBP、DBP、HR明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者不同時間點HR、SBP、DBP的比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點HR、SBP、DBP的比較（±s）

注：與T0時比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05.

指標 組別 例數 T0 T1 T2 HR(次/min）觀察組 45 79.90±7.5 85.57±7.4ab 74.41±6.3a對照組 45 78.21±9.73 92.04±9.75a 72.93±6.1a SBP（mmHg）觀察組 45 152.73±12.2 141.11±9.6ab 128.42±9.4a對照組 45 154.84±11.9 167.51±4.2a 130.37±9.6a DBP（mmHg）觀察組 45 82.90±8.1 80.69±7.8b 75.12±8.1a對照組 45 80.29±7.8 88.53±8.5a 72.86±7.3a

2.2 T1時刻兩組患者VAS評分比較

觀察組和對照組在體位擺放成功即刻(T1時)VAS評分分別為（2.9±1.4）分、（6.4±0.8）分，觀察組T1時VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者對麻醉滿意度比較

兩組患者對麻醉均無“非常不滿意”情況；觀察組患者表示不滿意、一般滿意、較滿意、非常滿意分別有3、11、17、14例，總滿意度為93.33%，而對照組中，10例不滿意，12例一般滿意、13例較滿意、10例非常滿意，總滿意度（77.78%）明顯低于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術中不良反應發生率比較

觀察組術中發生低血壓8例，心動過緩3例，不良反應發生率24.44%；對照組術中發生低血壓6例，心動過緩1例，惡心嘔吐2例，不良反應發生率（20.00%），兩組不良反應發生率無統計學差異（χ2=0.257，P＞0.05）。

3 討論

以往對于老年人的股骨近端骨折多采用非手術治療,現今股骨近端骨折的治療已被積極主動的手術治療所取代，由此避免了因臥床引起肺炎、泌尿系統感染、褥瘡等并發癥的發生，同時縮短了治療周期。由于老年患者心肺功能儲備差，循環系統相對脆弱，其對麻醉和手術的耐受程度更低，行全身麻醉對老年患者的呼吸循環干擾較大，不易維持生命體征穩定，且術后并發癥的發生率也會提高；腰硬聯合麻醉不僅用藥少、起效快、麻醉效果確切、且對老年患者呼吸影響小，肺部感染發生率低，較少發生術后認知功能障礙，更適用于老年患者股骨近端骨折手術[3,4]。但腰硬聯合麻醉穿刺需要在側臥位下進行，體位擺放會加重患者的疼痛，導致血流動力學波動，有誘發心腦血管意外的潛在風險。本研究采用髂筋膜阻滯提前鎮痛，有效避免了這一弊端。

髂筋膜間隙是一個潛在的間隙，髂筋膜下覆蓋有股神經，股外側皮神經，閉孔神經，如阻滯完全，可以達到髖部，膝部及小腿中部范圍的鎮痛，以往在盲穿下行髂筋膜阻滯，失敗率高，本研究于超聲引導下穿刺，提高了阻滯的成功率，鎮痛效果確切，還可減少局麻藥用量。

本研究結果顯示，于髂筋膜阻滯后15min再擺放腰硬聯合麻醉穿刺體位可以明顯減輕擺放體位造成的疼痛，由于髂筋膜阻滯并不能阻滯骨折處所有感覺神經，因此觀察組在T1時有輕度疼痛，但尚可忍受，擺放體位時，收縮血壓較入室時下降，心率的升高考慮與輕度疼痛及患者情緒緊張有關。而對照組擺放體位后因疼痛劇烈，引起了顯著的血壓升高及心率加快（P＜0.05），這一波動直至腰麻注藥后得以緩解。麻醉滿意度與擺放體位時的VAS評分成負相關，說明減輕擺放體位時的疼痛可提高麻醉滿意度。兩組患者術中不良反應發生率無明顯差異，說明本研究的鎮痛方法安全可靠。

綜上所述，腰硬聯合麻醉前行超聲引導下髂筋膜阻滯，可有效減少老年女性股骨近端骨折患者擺放穿刺體位時的疼痛，有助于維持血流動力學穩定以及提高患者滿意度，有一定臨床應用推廣價值。