李斯特菌腦炎1例

王園園，張曉夏，吳曉天

（浙江大學醫學院附屬第一醫院 浙江 杭州 310003）

1 臨床資料

1.1 現病史

患者，女性，57歲，因“突發言語困難1天”入院。患者約1天前無明顯誘因下突發言語困難，寫字困難，余無殊。

1.2 既往史

有腎性高血壓多年，有腎移植病史18年，長期規律服用免疫抑制劑及雷公藤多苷片；13年前行雙側乳房及腋下纖維腺瘤切除術；12年前予我院因左腎錯構瘤行左腎切除術，4年前曾行腸癌手術，2周前白內障手術史。

1.3 體格檢查

體征：體溫：37.8℃，脈搏：86次/分，呼吸：18次/分，血壓：144/95mmHg。神志清，精神稍軟。頸軟，右眼眶周青紫紅腫，雙側視力粗測可，視野無缺損，左側瞳孔2.3mm，右側瞳孔2.5mm，對光反射靈敏，眼球運動無殊，面部淺深感覺無殊，雙側額紋及鼻唇溝正常，口角不偏，雙側聽力粗測可，伸舌居中，言語困難，轉頸及聳肩有力。腹平軟，右下腹可見一斜行手術瘢痕，左腹可見腔鏡手術疤痕，全腹無壓痛反跳痛，雙腎區無叩擊痛，四肢肌力V級，肌張力無亢減，腱反射++，雙側淺深感覺無殊，指鼻試驗、跟膝脛試驗均（-），雙側巴氏征陰性。

1.4 輔助檢查

2018-06-28（頭顱MR平掃＋彌散）：左側額葉、側腦室旁、基底節區及胼胝體體部偏左側異常信號灶，結合病史轉移首先考慮，腦梗待排，建議MR增強檢查。

2018-06-28血常規 淋巴細胞(%)16.8%，單核細胞(%)16.7%。

2018-06-28腎功能 肌酐333μmol/L 尿素21.02mmol/L。

2018-06-28活化部分凝血活酶時間 20.7秒 D-二聚體3117ug/L FEU 。

2018.7.4頭顱MRS報告：左側額葉大片狀異常信號灶，MRS以Cho峰和lip峰升高明顯，需鑒別淋巴瘤或感染性病變。

1.5 診療經過

入院后完善相關檢查，當時考慮腦轉移瘤，病人既往有腸癌病史，腎移植病史，長期服用免疫抑制劑。入院后病情進展快，當天出現GCS評分下降及肢體偏癱，因腎功能差行MRS檢查，檢查結果不考慮腫瘤，行MDT后決定行MRI增強，并行透析治療，MRI增強結果示左側額葉、基底節區至左側中腦大腦腳大片異常信號，中線移位。考慮感染可能。2018-7-6患者有高熱，以美羅培南抗凝，威凡抗真菌治療，患者病情進展極快，第二天凌晨出現心肺功能衰竭征象，經搶救治療無效，家屬放棄治療。2018-7-8患者血培養示李斯特氏菌。死亡原因考慮心肺功能衰竭，敗血癥。患者病情進展快，與其腎移植狀態長期使用免疫抑制劑有關。 總結患者死因，直接死亡原因：心肺功能衰竭，間接死亡原因：顱內感染、腦水腫、腦疝、腎移植狀態、腎功能衰竭。

圖1a T2WI

圖1b T1WI

圖1c T2WI

圖1d DWI

圖1所示為患者發病第一天的頭顱MRI，病灶主要位于左側額葉，呈類圓形，病灶大小約6.0×4.6cm，邊界清晰，同時累及腦灰白質，呈T1WI低信號、T2WI高信號，DWI呈低信號為主、中央見少許斑片狀高信號。

圖2a T2WI

圖2b T1WI

圖2c 頭顱增強橫斷面

圖2d T2WI矢狀面

圖2e 頭顱增強矢狀面

圖2f 頭顱增強冠狀面

圖2所示為2018.7.6 MRI（平掃＋增強），圖示病變主要位于左側額頂葉，病變大小約9.6×6.3cm，邊界清晰，呈T2WI高信號（圖2a）、T1WI低信號（圖2b），增強掃描病變內見不規則環狀、小環形強化（圖2c、e、f），病變較2018.6.28MR明顯增大，中線右移（圖2a、b、f），右側側腦室受壓。

圖3 頭顱CT

圖4 血培養涂片染色

圖5 血平板培養后菌落

圖3示7.5號頭顱CT，病變（箭頭）主要位于左側額頂葉，呈片狀低密度影，累及腦灰白質，中線略右移，對照6.28號MRI病變體積增大。圖4血培養的陽性直接涂片，革蘭氏染色，提示陽性菌，桿菌形態符合李斯特菌。

2 討論

單核細胞增生性李斯特菌（Listeria monocytogenes,LM）是一種常見的土壤腐生菌，廣泛存在于自然界，以死亡或腐爛的有機物為食，生命力強，成為一些食物主要是鮮奶產品、海產品、肉蛋類、禽類等的污染物[1]。李斯特菌感染主要發生在免疫功能低下的宿主中，在普通人群中并不常見[1]。單核增生李斯特菌（LM）是一種兼性厭氧、胞內革蘭氏陽性桿菌[3]。成人李斯特菌病50%～70%累及中樞神經系統，最常見為腦膜炎[2,5]。LM的中樞神經系統感染包括腦膜炎、腦炎和腦膿腫。如果LM感染僅限于延髓、中腦、腦橋或小腦，則稱菱形腦炎或腦干腦炎[2,3]。在法國，菱形腦炎主要與李斯特菌病相關，病死率高，可導致幸存者出現嚴重后遺癥，李斯特菌病在法國是強制性報告的[6]。

在Ferhat Arslan等人的研究中，LM中樞神經系統感染患者入院時，最常見的癥狀是意識模糊、偏癱、小腦共濟失調、面神經麻痹和步態障礙，近一半的患者表現為顱神經麻痹。死亡率約20%，神經后遺癥發生率很高、約68%，有人提出菱形腦炎中，LM通過沿顱神經逆行運輸，而不是來自血液的入侵[2]。發病部位腦干是最常見的受累部位，其次是幕上白質和小腦半球。LM引起的中樞神經系統感染平均年齡54±15歲，約一半的患者存在免疫缺陷，長期服用皮質類固醇是最常見的原因。肝硬化和炎癥性腸病是值得注意的潛在疾病[3]。本例患者長期服用免疫抑制劑，存在免疫缺陷，屬于李斯特菌的易感人群。

李斯特菌感染侵犯中樞神經系統常引起孤立的腦膜炎、腦炎或者腦干腦炎，花菲菲等人的研究報告中說LM感染灶多累及小腦、腦干，可出現腦腫脹、腦室擴張，腦膜強化，腦膿腫，胼胝體壓部腦炎[4]。Ferhat Arslan等人報道LM中樞神經系統感染影像表現中T2高信號、造影增強和環形增強病變在患者中很常見，部分患者出現占位效應[3]。本例屬于李斯特菌腦炎，腦部炎癥主要位于左側額頂葉，呈T1WI低信號、T2WI高信號為主，同時累及腦灰白質，壓迫右側側腦室、中線右偏，與報道中病變常位于小腦和腦干的發病部位不同，同時本例占位效應及水腫明顯，與文獻報道的LM感染影像表現相符。

LM腦炎的治療方案與LM腦膜炎的治療方案沒有區別，因為抗生素的腦藥物生物利用度通常是相似的。在Ferhat Arslan等人的研究中，氨芐西林單藥治療和氨基糖苷聯合治療似乎有相似的療效[3]。在Mailles等人的報道中提到，考慮到LM腦炎預后不良，慶大霉素和阿莫西林的系統治療可以在所有腦炎患者入院時，在實驗室檢測前給予。

本例中值得注意的是，患者有兩側晶狀體植入記錄，兩年前行左側晶狀體植入，入院前半月左右有右側晶狀體植入，而植入物最常見的感染源為革蘭氏陽性菌。