多學科協(xié)作開拓胰膽腫瘤治療新思路

肇暉

胰腺癌是一種高度惡性的消化系統(tǒng)腫瘤，手術是目前唯一可能使患者獲得長期存活的治療方法。但是，約80%胰腺癌被發(fā)現(xiàn)時已是中晚期，確診時能夠進行手術切除的患者比例不超過20%，故其5年生存率通常徘徊在6%左右，因此被稱為“癌中之王”。近年來，普外科領域技術最復雜的胰腺手術，在很多大型三甲醫(yī)院已普遍成熟開展，技術層面不斷突破，但胰腺癌的生存率并未顯著提高。

為提高胰腺癌患者的長期生存率，上海長征醫(yī)院（以下簡稱長征醫(yī)院）胰膽外科團隊開發(fā)了一系列新技術、新方法，從亞?？瞥闪⒅两竦?年時間里，形成了自己的診療特色，包括：胰腺癌的多學科協(xié)作診療（MDT）模式；以獲得腫瘤R0切除為目標的胰腺癌根治術，包括區(qū)域淋巴結清掃，必要時聯(lián)合多臟器切除及血管切除重建；胰腺癌術后的一系列快速康復措施（多模式完全鎮(zhèn)痛、早拔胃管尿管、早期下床活動、早拔引流管等）；建立了胰腺腫瘤的微創(chuàng)治療技術平臺（腹腔鏡及機器人輔助胰腺手術）；保留臟器功能的胰腺腫瘤外科治療，如保脾的胰體尾切除、保留幽門的胰十二指腸切除等。目前，科室每年接診的胰腺腫瘤患者已超過400例，手術約350例，胰腺癌患者術后1年生存率為70%，5年生存率達15%。

MDT——改變傳統(tǒng)外科診療思路

2015年，邵成浩來到長征醫(yī)院，成立了該院第一個消化道腫瘤診治的MDT團隊——長征醫(yī)院胰膽腫瘤多學科團隊，更加關注胰腺癌的腫瘤學特性，在MDT模式下積極開展新輔助化療等一系列診療措施，患者5年生存率得到了較大提升。

MDT，即發(fā)揮學科交叉融合的優(yōu)勢，由多學科的醫(yī)生共同參與、通力合作，從而尋找最佳的診療方案。邵成浩牽頭組建的這支MDT團隊集中了胰膽外科、消化科、影像科、腫瘤科、介入科、病理科、麻醉科等多學科的優(yōu)秀專家力量，雷打不動，每兩周組織一次MDT討論，已為近500名胰膽腫瘤患者量身定制了最佳治療方案，收到了很好的臨床效果，并在上海及全國形成了品牌效應。

“MDT的好處在于避免了單一科室的視野局限性，通過各學科共同討論，制定最適合患者的診治措施，使患者受益最大化?！鄙鄢珊聘嬖V記者，通過MDT討論評估以后，一部分病人可以直接進行外科手術，但還有一部分病人，比如腫瘤學指標比較高，體重下降比較明顯，腫瘤導致的疼痛劇烈，腫瘤體積大、侵犯了重要血管等，這部分病人就不適合馬上手術，而應該采用新輔助化療先縮小腫瘤、減輕疼痛、改善體質，然后再進行外科手術，這樣可以獲得更好的遠期生存效果。在長征醫(yī)院手術的這類晚期胰腺癌患者中，存活時間最長的已經(jīng)達到了接近4年的無瘤生存。因此，邵成浩建議晚期胰腺癌的患者及家屬，不要失去信心，經(jīng)過多學科會診評估，制定個性化的治療方案，仍可以達到很好的治療效果。

更加難能可貴的是MDT討論開設至今，已舉辦了120多期，從未間斷，而且一直堅持全免費的公益性質，吸引了不少患者從全國各地趕到討論會現(xiàn)場進行咨詢。為了保證討論的效果，MDT團隊堅持邀請固定的科室和醫(yī)生進行參與?！斑@樣才能做到同質化，討論才能更深入”邵成浩解釋。每期討論過后，MDT團隊的醫(yī)生們還會認真把討論的每一個病例進行總結，形成書面報告，通過微信公眾號“長征普外胰膽多學科診治中心”進行發(fā)布。這種信息全公開的方式，一方面方便患者查詢了解，另一方面也是希望得到同行的監(jiān)督評議，邵成浩堅信只有得到同行的認可才最具說服力。

質控——診療行為的基礎核心

“我們一直堅持‘以病人為中心、病人獲益最大化的治療理念。無論哪種治療措施，只有對患者來說是最合理、最有效、獲益最大的，才是最好的！”對于外科醫(yī)生來說，要做到這一點，邵成浩認為三個要素不可或缺。

一是“應該開”，也就是手術指征要非常明確。有些胰腺癌患者的腫瘤已經(jīng)包繞腸系膜上動脈等重要血管超過180°，就不能硬著頭皮上，因為即使手術中浴血奮戰(zhàn)將腫瘤切下來了，也肯定切不干凈，術后還容易出現(xiàn)并發(fā)癥，患者即使熬過了并發(fā)癥出院了，腫瘤也會很快復發(fā)轉移。所以，這類患者應該先進行化療，即“新輔助化療”，然后再評估是否有手術機會。

二是“開得好”，這就是對胰腺外科醫(yī)生技術層面的要求了，術中必須要動作輕柔、準確、快速，還要有很好的血管外科功底。真正做到“逢山開路、遇水搭橋”，才能處理更加復雜的胰腺腫瘤。每一針都要縫好，每個結都要打牢，每個動作都要穩(wěn)定，才能將患者術后出現(xiàn)腹腔出血、吻合口瘺或腹腔積液感染等并發(fā)癥的可能性降到最低。

三是“管得好”，胰腺外科手術很復雜，是普外科的“珠穆朗瑪峰”，除了術前嚴格把握手術指征、術中精細操作之外，術后管理也非常重要。要密切觀察患者生命體征、引流量及顏色、尿量等諸多細節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)“前哨出血”等蛛絲馬跡，將危險控制在萌芽狀態(tài)，爭取讓患者早日康復。

胰腺癌手術的質控也就貫穿于上述三個方面。具體到手術操作來說，需要有規(guī)范、有傳承，邵成浩要求團隊的每一位醫(yī)生做胰腺手術的基本操作和步驟要保持一致，到了哪一步就做哪些動作，這些動作具體該怎么做，都是有規(guī)范的。這樣無論誰主刀，手術質量都是基本相同的、可控的，真正做到胰膽手術同質化。當然，醫(yī)生也可以有創(chuàng)新，但一定要在保證安全的前提下形成自己的特色，并可以將手術操作規(guī)范移植到腹腔鏡、機器人的領域中，給患者帶來微創(chuàng)治療的福利。總之，做好手術的質控應該一切以患者的利益為中心，兼顧團隊的成長。

談到醫(yī)生的培養(yǎng)，邵成浩認為外科醫(yī)生必須要有強大的責任心（時刻為患者著想），敏銳的觀察力（善于發(fā)現(xiàn)問題），靈巧的雙手（手術操作能力強），而胰腺外科醫(yī)生還必須有強大的內心、堅韌不拔的精神，以沉著應對手術中的各種復雜突發(fā)狀況。相對來說，胰腺外科醫(yī)生的培養(yǎng)過程比較漫長，不論悟性多高，都需要10～15年左右的時間不斷磨練精進，同時還需要有好的學科平臺、診治足夠數(shù)量的患者作為保證。

一身戎裝——肩負擁軍愛民的使命

邵成浩告訴記者，他從小就立志成為一名救死扶傷的醫(yī)生，同時還懷有很多男孩子都有的軍人夢。很幸運，1988年他考上了原第二軍醫(yī)大學（現(xiàn)海軍軍醫(yī)大學），兩個夢想都得以實現(xiàn)。1994年大學畢業(yè)后，邵成浩留在了長海醫(yī)院胰膽外科工作，師從胡先貴教授、周穎奇教授學習臨床技能和手術技巧，當時的胰腺外科正處于起步發(fā)展階段，在老師的帶領下大家一同探索前行，不知不覺過去了20多年時間。如今，長海醫(yī)院胰腺外科已成為國內知名的胰腺中心，每年手術治療的胰腺腫瘤患者達1 000例以上。

邵成浩一直在臨床摸爬滾打，手術技能得到了很大提升，也積累了非常豐富的經(jīng)驗。從簡單的胰體尾切除術，到復雜的聯(lián)合血管切除重建的胰十二指腸切除術，邵成浩的手術技術越來越精湛。2011年，他開始擔任長海醫(yī)院胰腺外科主診醫(yī)師，獨立負責一個手術組的工作。

2015年1月，因工作需要，邵成浩調任長征醫(yī)院普外科主任，并開始組建全新的亞?？啤饶懲饪?，填補了長征醫(yī)院的空白。經(jīng)過5年的發(fā)展，長征胰膽外科已成為全國知名的高通量、高質量的胰膽外科中心。長征醫(yī)院普外科的4個亞?？疲ńY直腸外科、胃腸外科、甲乳微創(chuàng)外科、胰膽外科），也相互促進成長，形成了各自的學科特色。

一身戎裝，注定要承擔更多的責任和使命。邵成浩和他的同事們，隨時聽候醫(yī)院和部隊的調遣，到祖國需要的地方去，時刻準備著為祖國和人民付出。比如今年的新冠疫情，長征醫(yī)院普外科的所有軍人都報了名，隨時準備奔赴抗疫一線。疫情過后，當疫情防控進入“新常態(tài)”，邵成浩認為“居安思危也應該成為新常態(tài)”。疫情最嚴重的時候，醫(yī)院科室基本不收新病人，隨著疫情逐步得到控制，醫(yī)院很快恢復了工作節(jié)奏，在做好各項保護措施的同時，長征醫(yī)院已經(jīng)滿負荷運轉起來。從科室負責人的角度看，這次突如其來的疫情，讓邵成浩他們更加意識到要擦亮醫(yī)院科室品牌，更加注重患者的就醫(yī)體驗，于細微處著手，不斷補強軟硬件條件，才可以更好地持續(xù)發(fā)展。

回顧自己的成長經(jīng)歷，邵成浩覺得自己一路走來非常幸運，遇到很多幫助他成長的恩師。通過努力，自己在手術技巧、疾病認知、醫(yī)學人文素養(yǎng)和管理能力方面都在持續(xù)提升，能從事自己喜歡的事業(yè)也是一種幸福，就像習總書記說的那樣：幸福都是奮斗出來的！

邵成浩，主任醫(yī)師，教授，現(xiàn)任上海長征醫(yī)院（中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）普外科主任，兼任普外科四病區(qū)（胰腺膽道外科）主任和胰膽外科學科帶頭人。擔任中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組委員、中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會常務委員、中國抗癌協(xié)會胰腺癌專業(yè)委員會神經(jīng)內分泌腫瘤學組組長等學術任職。

從事普外科工作20余年，以“胰腺疾病的開腹及微創(chuàng)手術治療”為臨床主攻方向。以“胰腺癌的惡性生物學行為的分子機制”為科研方向，主持國家自然科學基金課題1項，上海市科技發(fā)展基金課題3項。近5年來以第一作者（含通信作者）發(fā)表SCI論文8篇。