輸尿管軟鏡碎石技術：過去、現在與未來

沈柏華 林奕偉

尿石癥是泌尿外科的常見病和多發病。而輸尿管軟鏡碎石技術具有清石率高、安全、患者創傷小等優勢，因此在上尿路結石治療中具有重要地位。近年來，隨著器械設備和理論知識的不斷更新，輸尿管軟鏡碎石技術取得了長足的發展。輸尿管軟鏡碎石技術，一方面已幾乎完全取代了體外沖擊波碎石技術，另一方面在適應證上不斷向經皮腎鏡碎石技術發起挑戰，成為目前治療上尿路結石的主流手段。本文就輸尿管軟鏡碎石技術的發展歷程作一述評，同時總結輸尿管軟鏡碎石技術的應用現狀及焦點問題。

1 輸尿管軟鏡碎石技術的過去

輸尿管軟鏡技術可以溯源到50多年前。1964年Marshall[1]首次應用F9軟性內鏡進行輸尿管管腔檢查，觀察輸尿管結石，這也是目前公認的輸尿管軟鏡首次臨床應用。由于當時的軟性內鏡無法進行轉向，且不配備工作通道，因此僅被應用于臨床檢查。隨后，人們利用膀胱鏡在輸尿管內留置引導導管，以便于放置輸尿管軟鏡和灌洗操作，這便是軟鏡送達鞘（UAS）的原型。

到上世紀80年代初期，芝加哥大學Bagley等[2]對輸尿管軟鏡進行了改進，建立了現代輸尿管軟鏡的雛形。他們將工作通道和灌注通道整合于輸尿管軟鏡當中，使得能夠通過輸尿管軟鏡實現灌洗和應用內鏡輔助器械進行治療操作。同時，他們實現了軟鏡頭端的主動轉向，使得能夠利用軟鏡對感興趣區域進行定向窺視。到1995年，Erhard報道了鈥激光碎石術，鈥激光成為了軟鏡下碎石的利器。

2006年，首臺電子輸尿管軟鏡（Invisio DUR-D，Gyrus ACMI）問世。數字成像技術取代了小直徑柔性輸尿管鏡的光纖。數字成像無需附加攝像頭和照明線，電子輸尿管軟鏡通過鏡體頭端的攝像頭采集信號，通過電子信號傳遞數字圖像信號，能自動對焦，去除了石英束的圓形“昆蟲眼”外觀，能提供明亮清晰的矩形圖像，具有更高的分辨率。但受當時芯片技術所限，Invisio DUR-D電子輸尿管鏡頭端直徑為8.7 Fr，鏡體為9.3 Fr，要比纖維輸尿管軟鏡粗[3]。電子輸尿管軟鏡采用LED光源，亮度與使用壽命較纖維軟鏡有了很大的提高。此外，當工作通道置入操作器械時，電子輸尿管軟鏡的彎曲度下降幅度較纖維輸尿管軟鏡更小。體外研究顯示，當3.6 Fr的器械置入工作通道后，纖維輸尿管軟鏡和電子輸尿管鏡的彎曲度下降幅度分別為8.0%～50.6%、0.0%～21.1%。

隨著第一臺電子輸尿管軟鏡的推出，各大廠商生產的電子輸尿管軟鏡相繼問世。新型的電子輸尿管軟鏡在轉向幅度、鏡體直徑及工作通道上表現出更多的優點。同時，還可以配備內鏡保護系統，通過軟鏡電子傳感器的光學反饋關閉激光的激發，防止激光在手術過程中誤發。目前，電子輸尿管軟鏡是臨床軟鏡應用的主流設備。

2 輸尿管軟鏡碎石技術的現狀與發展

輸尿管軟鏡碎石技術以患者術后創傷小、恢復快、并發癥少的優點，深受泌尿外科醫生的推崇。在2012年歐洲泌尿外科年會上，輸尿管軟鏡碎石技術被譽為結石治療史上“劃時代的進步”。它是目前治療上尿路結石的主流手段，在輸尿管軟鏡碎石技術的發展歷程中，有許多焦點問題及創新思潮值得外科醫生關注。

2.1 軟鏡碎石適應證的擴展 《軟性輸尿管鏡技術專家共識》指出，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術可用于治療≤2 cm的腎結石，也可用于治療輸尿管上段結石或經皮腎鏡碎石術后殘余結石。而對于＞2 cm的特殊病例，輸尿管軟鏡碎石術可作為一種替代治療，推薦分期手術。但隨著碎石工具的改進和內鏡輔助器械的應用，輸尿管軟鏡碎石術的手術指征也在不斷放寬。例如對于2～3 cm的腎結石，薈萃研究顯示多期輸尿管軟鏡碎石手術的清石率與經皮腎鏡碎石手術相當，而并發癥更少，住院時間更短[4]。更有不少專家嘗試用輸尿管軟鏡處理腎臟鹿角型結石，清石率為33%～93%，但往往也需要行多期手術[5]。

輸尿管軟鏡碎石手術適應證的擴展，主要得益于碎石工具和輔助工具的進步，以及輸尿管軟鏡的改良。首先，新型的碎石激光能高效地完成能量轉化及碎石。新型激光也提供了更多參數設置，如能量、頻率、脈寬，能讓術者靈活將“粉末化”“碎塊化”“爆米花”等碎石模式結合，高效完成碎石[6]。除了傳統的鈥激光碎石，銩激光在結石治療中的應用也頗受關注。銩激光具有更細的光纖（50～150 μm），更高的工作頻率（高達 2 000 Hz）和更低的能量（0.025 J）。因此，它對結石消融的速率是鈥激光的1.5～4倍[7]，可顯著提高碎石效率。其次，負壓吸引系統及負壓吸引送達鞘的應用有助于維持腎盂內低壓，以保證手術快速、安全進行，同時能輔助吸引清除碎石，提高手術的清石率。

2.2 一次性輸尿管軟鏡的應用 可重復使用的軟鏡在臨床使用和洗消的過程中易被損壞，存在折舊和損耗，且其維修和維護的成本較高。研究顯示，電子輸尿管軟鏡平均使用壽命為27次，應用成本較高。同時，反復的洗消過程也會不可避免地造成交叉感染的問題?；诖?，一次性輸尿管軟鏡應運而生。一次性輸尿管軟鏡的應用，可減少在洗消中的支出，也避免了滅菌失敗而導致的交叉污染。

鉑立Polyscope是第一款真正意義上的一次性輸尿管軟鏡，它有一個可重復使用的光纖纖芯和一次性8 Fr外護套，可265°單向偏轉，具有3.6 Fr工作通道。它不需要維護或消毒，但其操作性和視野清晰度還需要進一步改善。Boston Scientific的Litho Vue是第一款一次性電子輸尿管軟鏡，于2015年首次在歐洲應用。Litho Vue外徑9.5 Fr，尖端 7.9 Fr；工作通道為 3.6 Fr，兩端偏轉為270°，成像更為清晰。Joanne等[8]研究結果顯示，復用鏡與Litho Vue在光學性能、偏轉能力和灌流方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。在國內，普生鏡、斑馬鏡等也相繼推出。它們有很好的成像質量，也具備纖細的鏡身，在操作便利性上不遜色于復用電子輸尿管軟鏡，在結石清除率、手術時間和并發癥方面與復用電子輸尿管軟鏡相當。

從衛生經濟學的角度出發，對于大的診療中心而言，一次性輸尿管軟鏡成本效益更優。Christopher等[9]報道，考慮到購買、洗消及維修成本，一次性輸尿管軟鏡和復用輸尿管軟鏡在第99例達到財務盈虧平衡點，如果一個中心1年軟鏡手術例數超過99例，那么重復使用輸尿管軟鏡將會是更好的選擇。

2.3 機器人輸尿管軟鏡技術 盡管輸尿管軟鏡在過去獲得了長足的發展和改進，但其在操作上仍具有挑戰性，例如大多數醫生必須站立手術，并保持特定的姿勢，碎石過程中不可避免地存在手部動作的輕微抖動，影響操作的準確性。因此，有學者構思并開發了機器人輸尿管軟鏡。Roboflex Avicenna機器人輸尿管軟鏡最初于2015年歐洲泌尿外科年會上展示。它通過控制臺對軟鏡進行操作，能調整輸尿管軟鏡的旋轉和前進、鈥激光光纖的前進和后退、灌注流速。初步研究結果顯示，Roboflex Avicenna機器人輸尿管軟鏡能彌補傳統軟鏡的不足，它可以降低術者的不舒適感，同時療效肯定。機器人輸尿管軟鏡可能會是未來發展的新方向。

3 小結

近30年來，隨著技術和設備的進步，輸尿管軟鏡碎石技術在結石治療中所涵蓋的適應證越來越廣。理論認識的提高、操作技術的改進以及軟鏡工業設計的精細化，必將使得輸尿管軟鏡碎石愈加安全，使其在結石治療中的地位愈加凸顯。

（本文由浙江省醫學會推薦）