雙導絲聯合輸尿管導入鞘技術用于復雜性輸尿管中上段結石的效果觀察

李杰 陳挺 劉安全 丁佳鋒

泌尿系結石是最常見的泌尿系統疾病之一。我國流行病學調查顯示，泌尿系結石患病率達6.4%[1]，部分地區甚至高達11.6%[2]。而泌尿系結石常見的部位在腎及輸尿管中上段，部分病例為復雜性。輸尿管硬鏡碎石取石術是治療復雜性輸尿管中上段結石的主要術式之一，但是術中易出現結石逆行入腎、灌注不足而視野不清、回流不暢而腎盂內壓高等情況，導致尿源性膿毒血癥、結石清除率低而需行二期手術，同時術后易發生輸尿管狹窄等并發癥。麗水市中心醫院自2018年7月起采用雙導絲聯合輸尿管導入鞘技術治療復雜性輸尿管中上段結石，取得了良好效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2018年7月至2020年8月在本院泌尿外科采用雙導絲聯合輸尿管導入鞘技術行輸尿管硬鏡碎石取石術的復雜性輸尿管中上段結石患者46例，其中男 29 例，女 17 例；年齡 30～76（53.2±11.67）歲；有高血壓病史11例，腎功能不全病史9例，糖尿病病史4例；有同側腎輸尿管結石手術史9例；術前尿培養均為陰性；結石部位：左側19例，右側22例，雙側5例；結石長徑 0.7～6.6（1.71±0.85）cm；CT 值 602～1 696（1 078.2±241.5）Hu。本研究經醫院倫理委員會審查通過，所有患者知情同意。

1.2 相關定義 （1）輸尿管中上段結石：腎盂輸尿管連接處至輸尿管跨越髂血管處之間的結石。（2）復雜性結石（滿足以下任意2條及以上）：①結石在輸尿管內停留≥2個月；②結石長徑≥1 cm；③既往有輸尿管手術史；④結石周圍輸尿管息肉或結石嵌頓，與輸尿管緊密粘連；⑤體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）失敗；⑥CT或彩超檢查顯示患側腎盂分離≥3 cm，結石遠端輸尿管狹窄或迂曲。

1.3 手術方法 在全麻下，患者取截石位，頭高腳低20°～30°。術前2 h預防性給予靜脈滴注左氧氟沙星（浙江醫藥股份有限公司）0.5 g。在德國Wolf F6/7.5（目鏡有效使用長度為43 cm）輸尿管硬鏡直視下，以混合導絲（JIUHONG，頭端超滑，中國常州市久虹醫療器械有限公司）引導上鏡至結石位置，觀察結石遠端輸尿管的內徑，評估輸尿管導入鞘（COOK，F12/14，35 cm，美國庫克醫療器械有限公司）置入的可行性。若輸尿管內徑偏細、輸尿管鏡明顯抱鏡感等，直接行硬鏡下碎石或留置輸尿管支架行二期手術；若輸尿管內徑合適，則置入另外一根混合導絲，2根導絲通過結石與輸尿管壁的縫隙上行至腎盂高度，在直視下退鏡，固定其中一根導絲作為安全導絲，通過另一根工作導絲置入輸尿管導入鞘至合適高度，拔除工作導絲后鞘內重新上鏡。0.9%氯化鈉溶液3 L懸掛在60 cm的高處自然滴注，必要時手工加壓注水。使用鈥激光碎石機（美國科醫人醫療激光公司）200 μm光纖[（0.8～1.0）J×（15～20）Hz）]，盡量避免燒灼息肉或擊打結石邊緣，在結石中央行碎塊化碎石，快速擊碎結石至3 mm左右，更換取石鉗，鉗夾取石；取石完畢后，直視下退鞘至膀胱，評估輸尿管損傷程度，留置輸尿管支架（COOK，F5，美國庫克醫療器械有限公司）；術后2 h內復查血常規，術后1 d復查腹部X線平片。術后3～4周行CT檢查評估結石清除情況后拔除輸尿管支架。術后每3個月隨訪輸尿管狹窄情況。

1.4 觀察指標 記錄并觀察手術時間、術中情況、術后并發癥、住院時間、結石清除率等。

2 結果

46例患者一期置入輸尿管導入鞘并成功實施輸尿管硬鏡碎石取石術，手術時間 26～166（64.7±30.6）min。術中發現合并輸尿管息肉16例，未發生＞4 mm的結石逆行入腎、嚴重的輸尿管壁損傷（如穿孔、黏膜撕脫、大出血）等并發癥。術后發生ClavienⅠ級并發癥（惡心、嘔吐）3例，Ⅱ級并發癥（高血壓）1例，Ⅲ～Ⅳ級并發癥（膿毒癥等）0例。術后2 h內復查血常規未見WBC＜2.85×109/L。術后住院 1～4（1.74±0.87）d。術后 3～4 周拔管前CT檢查未見直徑≥4 mm的結石殘留，結石清除率為 100.00%。術后隨訪 1～26（14.3±6.7）個月，未發現輸尿管狹窄。

3 討論

對于復雜性輸尿管中上段結石，輸尿管硬鏡碎石取石術、經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管軟鏡碎石取石術、腹腔鏡輸尿管切開取石術均為可選擇的術式[3]。其中輸尿管硬鏡碎石取石術存在結石逆行入腎概率高、一期結石清除率偏低、難以保證腎盂內低壓、沖洗回流不暢、難以避免熱損傷等問題；而經皮腎鏡碎石取石術的出血風險較高，腎下極水平以下輸尿管結石處理難度相對較大；輸尿管軟鏡碎石取石術中若重復消毒使用輸尿管軟鏡則損耗率及維修成本較高，若使用一次性輸尿管軟鏡則收費較高，會增加患者經濟負擔；腹腔鏡輸尿管切開取石術目前僅在一些特殊的病例中開展。目前有文獻報道了輸尿管硬鏡聯合輸尿管導入鞘碎石術，但常用于輸尿管中下段結石或聯合軟鏡碎石，碎石策略以粉末化吸出為主[4-6]。對于復雜性輸尿管中上段結石，尤其是既往有手術史以及存在輸尿管迂曲、息肉包裹結石等情況的患者，使用此術相對困難。

常規輸尿管鏡手術中，導絲主要用于引導上鏡，到達結石位置后可選擇拔除導絲，或保留在輸尿管鏡內，或退鏡后重新上鏡并保留在輸尿管腔內作為安全導絲。拔除導絲可保證更好的灌注、自由更換碎石器械和取石鉗，但輸尿管鏡進退之間需要重新置入導絲引導上鏡，在視野不清、結石碎塊多而堵塞管腔等情況下，可能出現導絲難以上行甚至需要改變手術方式。若導絲保留在輸尿管鏡內則會影響灌注和輸尿管鏡擺動，甚至激光打斷導絲。若導絲保留在管腔內作為安全導絲，對于輸尿管迂曲患者，難以上鏡，仍需另外一根導絲引導。而單導絲聯合輸尿管導入鞘也存在上述這樣的問題。本組采用雙導絲聯合輸尿管導入鞘技術，安全導絲保留在輸尿管腔內，術中有意外情況可隨時留置輸尿管支架中止手術；在一些輸尿管明顯迂曲的病例中，安全導絲可使迂曲的輸尿管伸直，增加輸尿管導入鞘置入、重復上鏡的成功率；部分病例輸尿管導入鞘未能完全到達結石位置，距離結石有一定距離，重復上鏡鉗夾取石時會把輸尿管導入鞘前推，增加結石與導入鞘之間的輸尿管迂曲程度，盲目上鏡易迷失方向甚至損傷輸尿管，需反復更換導絲和取石鉗，而安全導絲使輸尿管伸直并引導上鏡；頭高腳低20°～30°。安全導絲的阻攔以及輸尿管導入鞘保證了灌注液的通暢流出，降低了結石逆行入腎的概率，同時使結石粉末從鞘與輸尿管鏡之間沖出，保證視野清晰，特別是結石負荷大、息肉多的患者。

Aldoukhi等[7]報道，高功率鈥激光使用時產生高溫流體可導致熱損傷，需要更高的灌注流量。輸尿管導入鞘內使用F6/7.5輸尿管鏡結合200 μm鈥激光光纖，經術中測算，輸尿管鏡與鞘之間的灌注液滴出速度可達到25 ml/min，能有效帶走鈥激光工作時產生的熱量；在結石中央碎石，可避免燒灼輸尿管黏膜和息肉，減少鈥激光工作時間以及導入鞘內重復上鏡取石，避免重復損傷輸尿管。本研究采用雙導絲聯合輸尿管導入鞘技術治療復雜性輸尿管中上段結石，手術時間為（64.7±30.6）min，結石清除率為100.0%，術后隨訪（14.3±6.7）個月，未發現輸尿管狹窄。Fang等[8]報道輸尿管鏡直徑與鞘的內徑比值＜0.75，可有效保證腎盂內低壓；而本研究使用的輸尿管鏡體尾端最粗部分兩者比值也僅0.625。Wu等[9]報道術后2 h內若血WBC低于2.85×109/L則極易進展為感染性休克；而本組應用輸尿管導入鞘通暢引流，術后常規復查血WBC未低于該閾值，這為患者術后快速康復出院提供了有力保障。

綜上所述，雙導絲聯合輸尿管導入鞘技術用于復雜性輸尿管中上段結石的效果良好，結石清除率高，并發癥少。