神經源性膀胱特異性評估工具的研究進展

蒲樹英 羅艷芳

神經源性膀胱（neurogenic bladder，NGB）是指繼發于神經病變基礎上的下尿路功能障礙，國外文獻通常稱為神經源性下尿路功能障礙。導致NGB的常見疾病包括中樞神經系統疾病（如腦血管意外、脊髓病變等）、外周神經系統疾病（如糖尿病等）、感染性疾病（如HIV感染、急性感染性多發性神經根炎）以及醫源性因素（如脊柱手術、根治性盆腔手術等）[1]。NGB的臨床癥狀主要包括儲尿及排尿障礙、膀胱異常感（如無充盈感及排尿感等）[2]，這些都會嚴重影響患者的生活質量，加重患者的心理負擔及照料者的照顧負擔。然而，不同患者所表現出來的下尿路癥狀并不相同，不同的膀胱管理方式對患者生活質量的影響也各異[3]；而且NGB的管理是一個長期的過程，因此對患者的膀胱管理效果進行準確評估十分重要，而這離不開可靠的評估工具。近年來，國外關于NGB特異性評估工具的研究較多，而國內報道較少。針對此現狀，筆者查閱了國內外文獻，從患者生活質量、癥狀及風險評估等角度圍繞NGB評估工具的基本內容、信效度及應用現狀作一綜述，以期為NGB評估工具在國內的發展提供借鑒，為干預效果的評價提供工具參考。

1 NGB特異性生活質量評估工具

1.1 Qualiveen問卷 Qualiveen問卷是2001年法國Costa等[4]研究開發的，最初目的是測量脊髓損傷并發NGB患者的尿路特異性生活質量，共30個條目，內容包含限制、阻礙、擔心、感受等4個維度，采用李克特5級（0～4分）評分法，患者根據發生頻率和程度的強弱自行評分，分數越低表示生活質量越高。該研究納入了281例脊髓損傷患者進行信效度檢驗，結果顯示4個維度的 Cronbach’s α 系數分別為 0.85、0.80、0.81、0.83，組內相關系數 （interclass correlation coefficient，ICC）為0.85～0.92；效標效度顯示，與主觀生活質量量表中3個與排尿功能障礙相關的條目具有一致性；每個維度均具有滿意的聚合效度和判別效度。目前Qualiveen問卷已被多個國家的學者進行了翻譯和文化調試，包括意大利、德國、西班牙等26個版本[5-8]，而且應用于多發性硬化癥導致的下尿路功能障礙[9-10]，顯示出較好的信效度。目前尚無中文版本的研究報道。

在2011年歐洲泌尿外科協會發布的《神經源性下尿路功能障礙診療指南》中，Qualiveen問卷被推薦為評估神經源性下尿路功能障礙患者生活質量的工具[1]。Qualiveen問卷也是多個量表在開發過程中驗證效度的效標[11-12]。雖然Qualiveen問卷顯現出較好的有效性，但目前在國內尚無應用的文獻報道，這可能與研究者需付費取得使用版權有關。

1.2 Qualiveen問卷簡表（SF-Qualiveen） SF-Qualiveen是基于原30個條目的Qualiveen問卷的基礎上，通過重新對180例多發性硬化癥患者的Qualiveen問卷數據進行統計分析和測試開發而來，旨在滿足大型臨床試驗和長期監測的需要[13]。SF-Qualiveen只有8個條目，仍包含原表的4個維度，每個維度僅2個條目，采用李克特5級評分法。由于相對于Qualiveen問卷更簡短，因此在橫斷面調查和縱向研究中更具有潛在優勢。雖然SFQualiveen是基于多發性硬化癥患者而開發，但已在脊髓損傷所致排尿障礙患者的評估中顯示良好的信效度[14]，并已有學者在脊髓損傷排尿功能障礙患者生活質量的調查中應用了該問卷[15]。

1.3 脊髓損傷-生活質量膀胱管理困難量表和脊髓損傷-生活質量膀胱并發癥量表 這2個量表來自于脊髓損傷-生活質量測量系統的項目庫，其目的是測量一系列與膀胱管理和膀胱并發癥相關的困難，由美國Tulsky教授等開發[16-17]。脊髓損傷-生活質量膀胱管理困難量表和脊髓損傷-生活質量膀胱并發癥量表各自獨立，均為單維度。脊髓損傷-生活質量膀胱管理困難量表包含15個條目，包括執行膀胱管理項目的能力、擔心膀胱意外、對實施膀胱管理項目的擔心以及對日常生活的影響，開發者從中篩選了8個條目作為固定的簡表。脊髓損傷-生活質量膀胱并發癥量表包含5個條目，包括尿路感染及其對痙攣、性功能和日常生活的影響。2個量表都采用李克特5級評分法，患者根據程度或頻率進行自評，得分越高表示尿路功能障礙對患者生活質量的影響越大。通過納入757例脊髓損傷患者對脊髓損傷-生活質量膀胱管理困難量表進行信效度檢驗，所有條目的內部一致性為0.91，ICC為0.76；納入297例脊髓損傷患者對脊髓損傷-生活質量膀胱并發癥量表進行信效度檢驗，所有條目的內部一致性為0.72，ICC為0.69。2個量表的信效度較好，也有臨床應用的報道[18-19]，但目前僅限于脊髓損傷患者，研究者可探索該量表在其他原因導致的NGB評估中的實用性，擴大其應用范圍。

1.4 自我間歇導尿問卷（intermittent self-catheterization questionnaire，ISC-Q） 間歇導尿是國際尿控協會推薦的、協助NGB排空的金標準[2]，可由醫務人員或照顧者實施，也可由患者自行操作，其中由患者自行操作的間歇導尿稱為自我間歇導尿。對于存在慢性下尿路功能障礙（如脊髓損傷、多發性硬化癥等）的患者來說，自我間歇導尿需長期執行，因此定期評估這一過程中自我間歇導尿者的生活質量及滿意度十分重要，也是評估NGB的重要組成部分之一。Pinder等[11]于2012年研究開發了ISC-Q，用于評估NGB患者與自我間歇導尿相關的生活質量，以幫助專業人員和導管使用者選擇合適的導管，優化長期自我間歇導尿的體驗。該量表涵蓋了在間歇導尿過程中與使用尿管有關的問題，共24個條目，內容包含易用性、便利性、謹慎性、心理健康等4個維度，采用李克特5級評分法。該量表的Cronbach’s α系數為0.92，各維度的 Cronbach’s α 系數為 0.83～0.86，ICC 為0.58～0.85；效標效度顯示量表與Qualiveen問卷呈高度相關（r=-0.64，P＜0.05），與導管相關性生活質量問卷的心理維度呈高度相關（r=0.68，P＜0.05），其中 ISC-Q 心理健康維度與導管相關性生活質量問卷心理維度的相關系數為0.73。

目前，該問卷有經過驗證的韓國、意大利、日本、荷蘭等多個版本可供研究使用[20-23]。Takase-Sanchez等[24]將改良版ISC-Q運用于患者對盆腔重建手術后恥骨上和經尿道2種引流方式的滿意度及生活質量比較；Carpenter等[25]基于此問卷，構建了僅含6個條目的用于測量骨盆重建手術后短期導管負荷的評估工具——導管負擔問卷簡表。但是ISC-Q的評價及應用報道并不多，尚需進一步研究。

2 NGB特異性癥狀評估工具

2.1 NGB癥狀評分量表（neurological bladder symptom score，NBSS） NBSS是由 Welk等[26]于 2013年開發的評估工具，旨在評估存在膀胱功能障礙的脊髓損傷、多發性硬化、脊柱裂患者的膀胱癥狀及并發癥。NBSS共有3個維度（失禁、儲尿和排尿、并發癥）、24個條目，3個維度包含了其中22個條目，剩下2個條目用于評估膀胱管理和生活質量。根據每個條目選項的多少，采用“0～4”或“0～3”評分，分值越高表明癥狀越嚴重。通過納入230例患者（80例脊髓損傷患者、136例多發性硬化癥患者、14例先天性NGB患者）對該量表進行測評，總體Cronbach’s α 系數為 0.89，失禁、儲尿和排尿、并發癥等各個維度的 Cronbach’s α 系數分別為 0.90、0.74、0.69；總的重測信度為0.91，各個維度的重測信度分別為0.87、0.86、0.86；結構效度結果顯示，失禁維度與國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷呈高度相關（r=0.84，P＜0.05），儲尿與排尿維度與美國泌尿外科協會癥狀評分呈高度相關（r=0.76，P＜0.05），并發癥維度與全球膀胱評估問題呈中度相關（r=0.45，P＜0.05），生活質量條目與SF-Qualiveen呈中度相關（r=0.67，P＜0.05）。2017年Welk等[27]的團隊納入了609例脊髓損傷患者再次對該量表的信效度進行檢驗，發現總體Cronbach’s α系數為0.85，各個維度的ICC均＞0.75，與脊髓損傷生活質量量表的膀胱管理并發癥維度呈中度相關。

該量表開發的時間不長，但總體來說，在大規模人群調查中，NBSS顯示出了較好的信度和效度，適用于NGB患者的癥狀及生活質量評估。目前已有學者在研究中使用該量表對NGB的臨床干預療效和管理策略進行評估[18-19，28]。Pariser等[29]將該量表應用于存在尿路功能障礙的成人腦癱患者中，測試結果顯示具有較好的信度，但也存在一定的局限性，需進行進一步的研究證實。趙蕊[30]對該量表進行漢化與信效度檢驗，中文版本的NBSS信效度較好，但臨床應用并不廣泛，尚需進一步的應用及評價。

2.2 國際脊髓損傷下尿路功能基本數據集 國際脊髓損傷下尿路功能基本數據集，實際上只是一個數據采集表，不具備測評功能[31]。它是在國際脊髓損傷數據集的框架下組織專家編寫開發，屬于國際脊髓損傷數據集的一個子集，于2008年發布第1版，旨在為臨床工作中收集和報告脊髓損傷患者下尿路功能數據提供標準化格式，同時也便于與各種已發表的研究結果進行比較。該數據集包含患者的癥狀、病史及膀胱管理方式等信息，可供臨床數據采集用。北京大學第三醫院的團隊完成了中文版的翻譯，目前中文版、英文版和使用大綱均可在國際脊髓協會官網下載（www.ISCoS.org.uk）。第2版的數據集于2018年發布，它在第1版的基礎上進行了部分修訂，如將“過去3個月內任何不自主漏尿（尿失禁）情況”修訂為“過去4周內任何不自主漏尿（尿失禁）情況”等，第2版目前暫無翻譯的中文版本可供使用[32]。該數據集是基于脊髓損傷患者而開發，因此僅局限應用于脊髓損傷患者下尿路功能數據的收集。該數據集作為脊髓損傷患者膀胱管理和功能狀態的數據收集工具，已有學者將其應用于臨床調查研究中[15，33]。

3 NGB上尿路損害風險評估工具

NGB若管理不當，會出現上尿路并發癥，嚴重者可導致腎衰竭[34]。因此，早期識別危險因素、及早干預對改善患者的預后具有重要意義。方蘅英等[34]基于數據挖掘技術，通過對logistic回歸和決策樹模型預測價值的比較，開發了NGB上尿路損害風險評估工具，由性別、最大腹壓、最大膀胱內壓和尿道功能4個指標組成。該評估工具簡便易行，可作為從事NGB管理的專業人員早期識別上尿路損害危險人群的篩查工具。目前尚無該評估工具應用研究的文獻報道，該評估工具對上尿路損害風險預測的能力有待進一步的應用驗證。研究者建議在臨床應用時，根據性別和尿流動力學檢查結果進行初篩，同時參考其他指標，以便于及早且更精準地識別上尿路損害的高風險人群。

4 其他評估工具

其他評估工具還有尿失禁生活質量問卷、可行的膀胱癥狀篩查工具、金氏下尿路健康問卷、膀胱過度活動癥問卷等，雖然有的不是專為NGB開發，但也廣泛用于下尿路功能障礙的評估，且證實有較好的信效度，研究者可根據研究目的不同選擇適當的評估工具。

尿失禁生活質量問卷包括社會功能限制、行為限制、心理影響等3個維度，專門為評估尿失禁患者的生活質量而開發[35]。該量表中文版的信效度也較好，國內外應用領域較為廣泛[36]。

可行的膀胱癥狀篩查工具共有17個條目，包含了膀胱癥狀、應對策略、膀胱癥狀的影響等3個維度，適用于多發性硬化癥患者膀胱癥狀的篩查，以便于進一步的泌尿系統評估和治療[37]。可行的膀胱癥狀篩查工具簡版包含8個條目[38]，亦有較好的信效度，可用于多發性硬化癥患者膀胱癥狀的篩查。

金氏下尿路健康問卷包含24個條目，主要用于評估與下尿路癥狀和失禁相關的生活質量[39]。雖然金氏下尿路健康問卷在NGB應用中的效度未得到證實，但已有學者將其作為評價工具，應用于不同膀胱管理方法對脊髓損傷患者尿路相關生活質量影響的研究[3，40]。

膀胱過度活動癥問卷包含33個條目，涵蓋了癥狀和生活質量的評估，由癥狀困擾、應對、擔心、社交、睡眠等5個維度組成，主要用于因膀胱過度活躍導致的失禁對患者生活質量影響的測評[41]。該問卷還開發了含19個條目的簡表可供使用[42]。

5 小結

NGB患病人群較為廣泛，從兒童、中青年到老年均有涉及，他們的生活質量也越來越受到國內外學者的關注。開展NGB特異性評估工具的研究，有助于醫護人員選擇合適的評估工具進行評估，以及時了解NGB患者癥狀的嚴重程度、治療效果、滿意度及生活質量等。然而，國內相應評估工具的研究卻非常缺乏，因此致力于開發適應中國國情的NGB特異性評估工具尚有很大的空間。