基于榮氣虛滯理論探討腦梗死后線粒體自噬及臨床辨治

顏思陽，周德生

腦卒中已經成為世界上致死和致殘的第二大原因[1-2]，以突然發病的神經功能缺損為特征。缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)即腦梗死，約占全部腦卒中的69.6%[3]，是腦卒中死亡的首位原因。而受諸多條件的限制，臨床上大多數急性缺血性腦卒中病人并未接受積極治療。現有研究提示線粒體功能障礙在其發病中扮演著重要角色，其中線粒體自噬不容忽視。而腦梗死屬于中醫“缺血中風”范疇，基于榮氣理論在腦梗死臨床應用經驗，認為榮氣虛滯是腦梗死發病的主要病機[4]。榮氣包含氣、血、津、液等一切精微物質，為精微之源。榮氣與腦的生成及生理功能密切相關，其以氣化流通為用，內化腦髓神機，外顯為各種生理現象。腦梗死榮氣虛滯病機以肝腎陰虛、虛風內動、兼夾內生邪氣為特征，以腦絡阻滯、神不導氣、腦髓失充、神機受損為臨床表現[5]。作為機體最基本的生命活動，榮氣氣化功能障礙貫穿了腦梗死發病的始終。對于榮氣與線粒體相關性的探討有助于為腦梗死的治療提供新的方向。

1 從線粒體功能認識榮氣虛滯理論

線粒體在某種意義上反映了“榮氣”的作用。榮氣兼賅陰陽氣血津液的綜合功能[4]。①滋養充形：榮氣包涵一切精微物質，流沛全身，充養形體，滋潤臟腑。②氣化流通：榮氣為生身之元氣。榮氣之溫運、滑利、宣通、疏泄等皆由其氣化流通，無所不達，無所不至，升降相因，出入相隨，表現為各種功能。③外顯神氣：神為榮氣外顯之表象。④平秘陰陽：榮氣中偏陰、偏陽等各種成分相互依存，平衡轉化，是維持生命健康的重要條件。而線粒體是細胞內氧化磷酸化和合成三磷酸腺苷(ATP)的主要場所，為細胞的活動提供能量，細胞生命活動所需的能量95%來自線粒體，所以其又有“細胞動力工廠”之稱。除為細胞供能外，線粒體還參與諸如細胞分化、細胞信息傳遞和細胞凋亡等過程，并擁有調控細胞生長和細胞周期的能力。其在形態、功能以及病變上均與榮氣具有一定的相關性。①榮氣是人體組成及各種活動維持的最基本的物質。線粒體存在于真核細胞細胞核內。兩者均為構成生命的基本物質。②榮氣包含一切精微物質，兼賅先天之精、水谷精微等，可以推動人體的生長發育，而其又兼有陰陽氣血津液的綜合功能，動而不息，化生為天地萬物，調控其生成、發展、變更和凋亡等生理活動。線粒體將消化、吸收的飲食水谷精微及呼吸攝入的自然界清氣相結合，并進行氧化磷酸化反應，從而為機體提供生命活動所必需的能量，是物質代謝的基礎。兩者同為生命活動的物質基礎。③線粒體氧化磷酸化產生的ATP幾乎參與了機體所有的氧化還原反應，為機體提供熱量，是榮氣中屬陽部分推動和溫煦作用的體現；而線粒體內抗氧化的系統，可以防御自由基的損害，體現了榮氣的防御作用；線粒體提供生命基本的能量，調節體內各種營養物質的均衡，與榮氣調節人體內各物質使其保持在均衡的狀態類似，故二者在功能上具有相似性。④線粒體病變和榮氣氣化失調均可表現為多系統、具體組織臟器的病理反應，臨床表現因部位而有所不同。綜上可以認為榮氣的物質屬性是現代醫學的線粒體，而線粒體的功能可以體現榮氣的作用。

2 榮氣氣化異常與線粒體自噬

氣化作為《內經》所論生命科學知識體系中的重要命題。氣化是指氣的運動及其產生的各種變化。《素問·舉痛論》曰：“百病皆生于氣也”，其中的“氣”并不是直接的病因，而是指氣化障礙的病機，多種病因作用引起氣化紊亂而發為百病。榮氣作為包含一切精微物質的一元之氣，其運動過程及產生的變化兼具了氣血陰陽津液的綜合功能。仔細推敲榮氣虛滯之腦梗死的臨床表現，無不與此有關。而線粒體是機體進行有氧呼吸、為細胞提供能量的主要場所，也是缺血后神經細胞死亡的關鍵靶區。目前，關于腦缺血引起的線粒體分子機制的認識，涉及腦血管疾病的功能，例如凋亡信號傳導、線粒體生物發生、線粒體動力學、線粒體自噬和質量控制以及在免疫中的新興作用[6]。其中線粒體自噬的調控在其轉歸中起重要作用。現有研究指出，線粒體自噬是一把雙刃劍[7]，線粒體自噬不足，受損的線粒體作為腦缺血進一步擴大的主要因素，在腦梗死進程中起重要作用；而當這種降解過程變得失調和過度時，線粒體自噬可能是有害的，最終將導致生物能量危機。基于榮氣與線粒體的相關性，本研究從榮氣氣化不足所致榮氣虛與線粒體自噬過度及榮氣氣化阻滯所致榮氣滯與線粒體自噬不足兩個方面進行進一步的闡釋。

2.1 榮氣虛與線粒體自噬過度 腦生理功能的正常發揮，有賴腦脈腦絡通暢，其主要與血液充盈、脈管強韌、氣機推動等相關，而這些功能的正常發揮均有賴于榮氣氣化的激發和推動。其中任何一個環節的異常都會導致榮氣氣化功能失常，導致腦脈腦絡失于充養，腦功能發揮異常。適當的線粒體自噬有助于清除受損的線粒體以維持細胞氧化還原的穩態，達到保護神經細胞的目的。而線粒體自噬過度，在降解受損線粒體的同時進一步降解健康線粒體，使機體供能不足，導致更為嚴重的神經損害。從這一角度而言，線粒體自噬過度，即榮氣氣化無力，精、氣、血、津液等精微物質耗損過度而無以化生。營氣和津液化生不足，則腦脈血液失于充養；衛氣化生乏源，則不能固護脈管；氣機推動無力，則血行瘀滯于脈內；導致腦絡閉阻。此外，榮氣無以化生，腦髓無所充養，而成腦梗死虛之病機。

2.2 榮氣滯與線粒體自噬不足 滯，有壅滯、不暢通之意。榮氣滯者，或有血液瘀滯，或有氣機阻滯，或有痰濕凝結，或內生六淫等一切有形實邪停于腦脈腦絡，使其氣機升降運動障礙而出現一系列病理狀態。而腦梗死發病者，大多會出現氣血虛滯，榮氣不得宣通的表現。腦梗死因于實者，初期多因痰、瘀、火等有形實邪壅塞腦絡，榮氣氣化不利，失于流通，停于腦絡而發病。另一方面，榮氣氣化不利，臟腑失和，精氣血津液運化失常，久則變生內邪，復生痰瘀等邪實，導致陰陽失衡，隨內風上犯腦絡，腦絡閉阻而發為腦梗死。此之發病，與榮氣氣化阻滯相關。而線粒體自噬不足之時，不能很好地清除受損的線粒體，而損傷的線粒體聚集于缺血的腦組織，成為腦缺血進一步擴大的關鍵因素。缺血的腦組織即為停聚于腦內的瘀血，在一定程度上其可影響榮氣的升降出入，使榮氣氣化阻滯而成榮氣滯之征象。

2.3 榮氣虛脫與生物能量危機 氣脫是氣虛的一種特殊情況，是病情的危重階段。榮氣氣化極度不足，氣血津液等精微物質極虛，無以滋養化生先后天之氣，導致元氣衰敗，宗氣大泄所致。多見于腦梗死脫證病人，證見多以四肢厥冷、大汗淋漓、氣短微弱、神情淡漠、脈微細欲絕等。從線粒體自噬角度分析，這與線粒體過度自噬最終導致的生物能量危機相關。

3 調理氣化是缺血中風的重要治療方法

腦梗死臨證之時，首當著眼于病位，腦梗死之病位在腦，當以上行入于腦絡之藥，如石菖蒲通九竅，明耳目；辛夷治頭面九竅之病等。此外，其多有痰濕血瘀等病理邪實作用，治療時當分邪而治，施以化濕祛痰之半夏、白術，或活血祛瘀之桃仁、紅花、赤芍等。而在運用針對腦梗死病位和病邪的治療藥物同時，可根據榮氣虛滯偏重之不同而調節榮氣氣化狀態，恢復人體內在環境的和諧以調節線粒體自噬，從而達到神經保護之功。即通過調整榮氣的運動，使其恢復到相對的協調狀態，以除疾卻病，達到以平為期的目的。對于其調理方法，歸納如下。

3.1 補益榮氣 補益法主要針對榮氣氣化無力所致榮氣虛之臨床癥狀而設。榮氣虛者，包括精血、氣陰、津液的虧損。而根據其精微物質虧損的偏重，治療當有偏于填精補血，益氣滋陰，養陰生津的側重。治之當加以滋補精血、養陰益氣的柔藥為主，如熟地黃、當歸、白芍、黃精、龜甲等。深蘊“精不足者，補之以味，上行至腦以為生化之源”之理。

3.2 疏導榮氣 榮氣氣化阻滯所致腦梗死主要表現為腦絡不通，其主要與氣機升降運動失常有關。相關病理因素主要有氣滯、痰凝、血瘀等，而臨證之時在去除病因的基礎上，還應當給予疏導，使其能順利地進行升降出入運動。故治療上多施以行氣通絡之藥。如適當加陳皮、九香蟲、川芎等輔以行氣通滯。此外，藤類藥物亦多通絡，臨證之時可加以鉤藤、石楠藤、雞血藤等，取其氣行走之意。

3.3 調和榮氣 榮氣中的各種成分，有偏屬于陰的，有偏屬于陽的部分，各種成分互根互用、相互轉化，以平為期。而腦梗死表現為重癥之時，榮氣損而精微物質衰，無以滋養充形，氣化流通無力，神色衰憊，終可至陰竭陽亡之危重證候。此屬于榮氣虛脫之證，當立即以人參、附子等補氣回陽；麥冬、山茱萸等滋陰斂陽；必要時可加煅龍骨、煅牡蠣等以收斂固澀。

4 醫案舉例

病人，女，59歲。2017年11月28日由家人推輪椅送診。主訴：左側肢體乏力20余天。自訴20余天前突發左側肢體乏力，行動不利，遂于當地醫院行核磁共振檢查(MRI)，診斷為：①右側基底節區腔隙性腦梗死；②腦萎縮。予相關治療(具體用藥不詳)后癥狀無明顯好轉。既往有高血壓病病史8年余，血壓控制欠佳。刻診：左側肢體乏力，活動不利，感覺稍減退，神清，語利，口舌歪斜，伴有眩暈耳鳴，手足心熱，咽干，小便黃，大便秘結，口唇紫暗，面色晦暗，舌紫暗，舌下脈絡迂曲，苔少，脈細澀。治用：活血補血，行氣化瘀，益氣養陰。組方：雞血藤25 g，石楠藤25 g，玄參15 g，生地15 g，當歸15 g，乳香6 g，沒藥6 g，川芎6 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。藥后病人肢體乏力等癥狀明顯改善，守方加減再進14劑而基本痊愈。

按語：本案屬缺血中風病陰虛血瘀證，病人以左側肢體乏力為主訴，伴有眩暈耳鳴，手足心熱，咽干等表現。病人年逾花甲，元氣虧損是肯定的，而脾胃虛衰運化失常，后天不能充養先天，精髓生化乏源，腦髓虛損，此為榮氣氣化不足所致榮氣虛之征象，而腦髓失充，腦陰不足無以濡養，腦竅腦脈干涸，血液運行失暢，而成血瘀，阻滯氣機運行，此為榮氣氣化阻滯所致榮氣滯之征，榮氣虛滯兩相雜合，形成陰虛血瘀之缺血中風，故臨證之時在補益榮氣之虛時，亦當疏導榮氣之滯。本方中君以雞血藤、石楠藤活血補血，同為藤類藥物，故能流利經脈，標本兼治；臣以生地、當歸、玄參益腎潤脾、補陰養髓，同時可化瘀清熱；佐用乳香、沒藥疏導氣機；使以川芎，本為血中之氣藥，并可引藥直達病所。全方標本兼治，在補益榮氣之虛之時同時疏導榮氣之滯，使榮氣氣化達到平衡協調而病愈。

5 小 結

榮氣并非傳統意義上的精氣、氣血、津液，而是包含一切精微物質的一元之氣，其升降出入的運動及產生變化的過程體現了氣血陰陽津液的綜合功能。榮氣的物質屬性與現代醫學的線粒體相關，而線粒體的功能體現了榮氣的作用。榮氣虛滯在一定程度上體現了腦缺血后線粒體自噬的過程，提示中醫藥治療的靶點可能與線粒體密切相關，有待進一步的深入研究，為靶向調節腦梗死后線粒體自噬提供更多的可能。