經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管注射硝普鈉在心肌梗死PCI治療中的應(yīng)用

杜 超，張麗華，江 平，王立君，盧 煒，秦利強(qiáng)

急性心肌梗死(AMI)是心血管內(nèi)科常見(jiàn)急癥，常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的急性血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈完全或不完全閉塞，起病急驟，嚴(yán)重威脅病人生命[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性心肌梗死中的急、重類(lèi)型，病人冠狀動(dòng)脈完全閉塞，發(fā)病后早期實(shí)施有效的再灌注治療，是救治此類(lèi)病人的首選方案[2-3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前STEMI治療的首選方法，可短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，挽救病人生命[4]。但有報(bào)道稱(chēng)，AMI病人 PCI術(shù)后有5%～50%病人可出現(xiàn)心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，影響治療效果[5]。本研究為觀察PCI術(shù)中經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管注射硝普鈉在STEMI病人治療中的作用及對(duì)PCI后冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流的影響，選取我院收治并行PCI治療時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的STEMI病人，在發(fā)生無(wú)復(fù)流后，經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管注射硝普鈉，觀察其對(duì)無(wú)復(fù)流的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1月—2018年4月收治的行急診PCI時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的STEMI病人80例，入選病人診斷符合2001年心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》中關(guān)于1型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均以心前區(qū)或胸骨后劇烈壓榨性疼痛來(lái)院就診，病人主訴疼痛向下頜、頸部、左上臂、背或肩部放射，含服硝酸甘油無(wú)法完全緩解；心電圖檢查顯示有≥2個(gè)相鄰 ST段抬高的情況，R波降低，伴或不伴病理性Q波；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTn)動(dòng)態(tài)升高，并高于正常范圍。在PCI治療過(guò)程中支架植入后即刻行冠狀動(dòng)脈造影提示心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流≤1 級(jí)，且無(wú)內(nèi)膜撕裂、夾層、血栓栓塞等機(jī)械性梗阻。排除嚴(yán)重高血壓未有效控制、嚴(yán)重肝腎肺功能不全、主動(dòng)脈夾層、腦血管意外史、活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血及曾行冠狀動(dòng)脈旁路血管重建術(shù)或移植術(shù)病人，治療前均向病人家屬講明治療目的，并簽署知情同意書(shū)。80例病人隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各40例。兩組性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、梗死血管分布等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組病人均行PCI治療，術(shù)前常規(guī)給予氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg及阿托伐他汀鈣片40 mg 口服；經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑置入鞘管，行常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影，明確閉塞血管后，置入指引導(dǎo)管，導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)病變，經(jīng)球囊預(yù)擴(kuò)張，并植入支架，支架選擇：長(zhǎng)度為病變節(jié)段的1.3倍，直徑為血管直徑的1.0～1.1倍，釋放支架壓力為10～18 kPa；之后經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端注射相應(yīng)藥物。觀察組病人注入硝普鈉50～200 μg，對(duì)照組給予硝酸甘油100～200 μg，注藥10 min后行冠狀動(dòng)脈造影，以評(píng)定靶血管 TIMI 血流分級(jí)。PCI術(shù)后兩組均給予替羅非班0.075～0.150g/(kg·min) 輸注，持續(xù)36 h，并予他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑等常規(guī)治療，術(shù)后定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) 給藥10 min后行冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)價(jià)靶血管 TIMI 血流分級(jí)。3級(jí)：病變血管處血流速與近端流速一致，造影劑遠(yuǎn)端血管可迅速顯影；2級(jí)：病變血管可見(jiàn)造影劑通過(guò)，遠(yuǎn)端血管可顯影；1級(jí)：病變血管僅可通過(guò)少量造影劑，遠(yuǎn)端血管顯影不充分；0級(jí)：梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)完全閉塞，病變血管未見(jiàn)造影劑通過(guò)且無(wú)血流灌注。采用彩色超聲心動(dòng)圖儀測(cè)量PCI術(shù)后7 d、30 d、60 d兩組病人左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，以評(píng)價(jià)心功能情況。于PCI術(shù)前、術(shù)后1周采集病人外周靜脈血，采用熒光免疫法檢測(cè)N末端腦鈉肽前體 (NT-proBNP)水平；對(duì)比兩組病人治療后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率及心血管不良事件 (MACE)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后TIMI分級(jí)比較 觀察組治療后TIMI分級(jí)3級(jí)病人多于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后TIMI分級(jí)比較 單位：例(%)

注：χ2=6.2750，P=0.0122。

2.2 兩組治療前后心功能比較 PCI術(shù)后7 d，兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后60 d，觀察組LVESD、LVEDD低于同期對(duì)照組(P<0.05)，而LVEF則明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù) LVESD(mm) 術(shù)后7 d術(shù)后30 d術(shù)后60 d LVEDD(mm) 術(shù)后7 d術(shù)后30 d術(shù)后60 d LVEF(%) 術(shù)后7 d術(shù)后30 d術(shù)后60 d觀察組4033.2±5.432.1±4.232.1±4.043.0±4.943.1±5.045.3±6.253.6±10.755.8±9.656.9±10.4對(duì)照組4037.1±4.338.4±4.539.5±4.750.4±4.952.5±4.750.7±5.851.1±10.552.4±9.651.3±10.0t值-1.5560-3.4425-3.9063-1.2204-1.0059-4.19211.31142.97623.2221P 0.5560 0.0325 0.0299 0.1999 0.0904 0.02340.22400.04220.0390

2.3 兩組治療前后NT-proBNP水平比較 兩組PCI術(shù)前NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組NT-proBNP水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組NT-proBNP較對(duì)照組降低明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) 單位：ng/L

與本組術(shù)前比較，①P<0.05。

2.4 兩組MACE發(fā)生率比較 術(shù)后2個(gè)月隨訪，兩組均未發(fā)生再梗死、惡性心律失常及室壁瘤等。

3 討 論

STEMI是心血管科臨床上最危急的疾病，致死率及致殘率均極高，隨著人們生活及飲食等習(xí)慣的變化，其發(fā)病呈逐年增加且呈年輕化趨勢(shì)[7]。而治療此類(lèi)疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是挽救瀕死心肌[8]。有研究表明，STEMI再灌注的“黃金時(shí)間”是發(fā)病后1 h以?xún)?nèi)，在此時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效的再灌注，所挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的[9-11]。PCI是救治STEMI病人最為直接且有效的治療方案，可有效緩解病人的臨床癥狀，使STEMI病人病死率至少降低 25%以上，但是有部分STEMI病人PCI后會(huì)出現(xiàn)心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了PCI近期和遠(yuǎn)期預(yù)后[11-14]。

PCI能夠恢復(fù)STEMI病人閉塞冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域，使心肌在最短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)缺血再灌注，挽救缺血心肌細(xì)胞，改善病人預(yù)后[15]。有報(bào)道稱(chēng)，PCI治療后即使罪犯血管前向血流恢復(fù)為T(mén)IMI 3級(jí)，但仍有部分病人會(huì)發(fā)生再灌注不良，影響遠(yuǎn)期療效[16-17]。而PCI術(shù)后導(dǎo)致心肌組織再灌注不良發(fā)生的主要機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)[18]，①冠狀動(dòng)脈微栓塞：因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后血小板激活及聚集，會(huì)對(duì)心臟微循環(huán)血流造成影響，且球囊擴(kuò)張及支架置入亦會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管壁發(fā)生損傷，并進(jìn)一步誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定，致使微栓子脫落，直接造成微循環(huán)的再灌注障礙；②冠狀動(dòng)脈微血管痙攣：血栓破裂可釋放縮血管因子，引起冠狀動(dòng)脈微血管痙攣；且冠狀動(dòng)脈缺血再灌注損傷后，可興奮心臟交感神經(jīng)，誘發(fā)微動(dòng)脈的彌漫性痙攣發(fā)生；③冠狀動(dòng)脈微循環(huán)缺血再灌注損傷可引起血管內(nèi)皮功能障礙、中性粒細(xì)胞聚集阻塞毛細(xì)血管、毛細(xì)血管通透性增加等，進(jìn)而導(dǎo)致心肌組織再灌注不良；④冠狀動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)破壞：在AMI發(fā)生后，在電鏡下觀察病變區(qū)毛細(xì)血管可見(jiàn)到明顯的血管內(nèi)皮損害，而在此時(shí)引起的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，使用藥物治療往往無(wú)反應(yīng)。以上幾點(diǎn)因素相互作用，可進(jìn)一步加重AMI時(shí)的心臟微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生[19]。硝普鈉是速效血管擴(kuò)張劑，能促進(jìn)心肌組織血流灌注恢復(fù)，在心血管疾病治療中療效顯著，是心血管疾病治療中常用的藥物[20]。有研究表明，硝普鈉對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象具有明顯的改善效果，可提高心血管疾病的治療效果[21]。另有研究表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉可產(chǎn)生更持久的冠狀動(dòng)脈充血效應(yīng)[22]，因此，認(rèn)為此法對(duì)PCI后無(wú)復(fù)流的預(yù)防具有一定效果。基于此判斷，本研究中，觀察組病人PCI術(shù)中支架置入后將微導(dǎo)管置入靶血管遠(yuǎn)端，注入硝普鈉治療，術(shù)后觀察組治療后TIMI 3級(jí)病人多于對(duì)照組(P<0.05)，表明經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管注射硝普鈉可有效改善STEMI病人PCI后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

有研究表明，硝普鈉經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈，進(jìn)入血漿后，可釋放一氧化氮，在血管內(nèi)形成具有舒張血管平滑肌作用的緩激肽，進(jìn)而發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，使冠狀動(dòng)脈血管平滑肌舒張，周?chē)茏枇档停淮烁淖冇欣诠跔顒?dòng)脈微循環(huán)、心肌組織再灌注及心功能的改善[23]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組LVESD、LVEDD、LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后60 d觀察組LVESD、LVEDD低于同期對(duì)照組(P<0.05)，而LVEF則明顯高于同期對(duì)照組(P<0.05)；亦證實(shí)PCI術(shù)中經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管注射硝普鈉可顯著改善STEMI 病人心功能，利于病人預(yù)后。另外，觀察組PCI術(shù)后NT-proBNP較對(duì)照組降低(P<0.05)；兩組病人術(shù)后2個(gè)月隨訪，均未發(fā)生再梗死、惡性心律失常及室壁瘤等。表明PCI術(shù)中行經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管注射硝普鈉，可促進(jìn)STEMI病人冠狀動(dòng)脈復(fù)流恢復(fù)及心功能改善，且能降低無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，療效顯著。

綜上所述，PCI術(shù)中經(jīng)冠狀動(dòng)脈微導(dǎo)管注射硝普鈉，可有效逆轉(zhuǎn)STEMI病人PCI術(shù)治療過(guò)程中無(wú)復(fù)流，改善病人微循環(huán)狀態(tài)，提高療效。