急性腦梗死病人腦側支循環形成的危險因素分析

孫光明

腦側支循環是在顱內動脈狹窄或閉塞時起輔助性供血作用的血管網絡，而顱內動脈狹窄或閉塞是引發急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)的主要原因[1]。ACI發生后病人臨床癥狀不一，主要與側支循環對缺血區腦組織的保護作用有關，其有助于缺血區的血供，使其得到不同程度的代償，降低梗死面積，減少永久性神經損傷，改善病人預后[2]。國內對ACI的研究多集中在其治療和預后上，關于側支循環形成的研究較少，許多學者認為側支循環的形成與腦動脈狹窄息息相關，了解影響腦側支循環的危險因素對ACI病人的防治及預后評估具有重要的臨床意義[3]。本研究回顧性分析了我院2013年8月—2017年8月收治的682例ACI病人的臨床資料，旨在分析ACI病人腦側支循環形成的特點及影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2013年8月—2017年8月收治的682例ACI病人的臨床資料，其中男389例，女293例；年齡35～76(61.04±8.32)歲。納入標準：①符合ACI的診斷標準[4]；②首次發病；③發病24 h內入院就診者；④經CT或磁共振(MRI)檢查發現責任病灶；⑤臨床資料完整。排除標準：①出血性腦疾病者；②近3個月內有外科手術史者；③合并惡性腫瘤者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤動脈炎、腦血管畸形、帕金森綜合征等疾病者；⑥嚴重感染、血液系統疾病者；⑦心肌梗死、心力衰竭或肝腎等器官功能不全者；⑧免疫功能缺陷者。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 資料收集與分析 收集病人的一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、收縮壓和舒張壓；采集病人入院后次日08：00空腹靜脈血，送檢驗科，測定紅細胞沉降率(ESR)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原(FIB)、同型半胱氨酸(Hcy)。所有病人均行血管造影(DSA)和經顱多普勒(TCD)檢查，對血管狹窄和側支循環進行評估。

1.3 評估標準

1.3.1 血管狹窄程度判定標準 參照北美癥狀性頸動脈狹窄判定法，狹窄率=(1-狹窄血管管徑/狹窄遠端正常血管管徑)×100%；狹窄率<49%為輕度狹窄，狹窄率49%～<70%為中度狹窄，狹窄率70%～<100%為重度狹窄，狹窄率100%為完全閉塞[5]。

1.3.2 側支循環分類和血流分級標準 側支循環分類：前交通動脈(ACoA)型、后交通動脈(PCoA)型、混合型、頸內動脈與頸外動脈型及其他。側支循環血流分級：無可見的側支血流為0級；缺血區周邊可見緩慢局部側支血流為1級；局部缺血區及其周邊可見快速部分側支血流為2級；缺血區血管床在靜脈期可見緩

慢、完全的側支血流為3級；所有缺血區血管床可見快速、完全的側支血流為4級[6]。將有側支循環者納入有側支循環組(430例)，無側支循環者納入無側支循環組(252例)。

1.3.3 神經功能缺損評估 采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞量表(MESSS)評估病人神經功能缺損程度，總分0～45分，評分越高表示受損越嚴重，0～15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損[7]。采用美國國立衛生研究院(NIHSS)評分進行神經功能缺損評定，評分越高表示神經功能缺損越嚴重，≤6分為輕度缺損，7～15分為中度缺損，≥16分為重度缺損。

2 結 果

2.1 有側支循環組側支循環形成的類型 682例ACI病人中，有430例存在側支循環，側支循環形成的類型詳見表1。

表1 有側支循環組側支循環形成的類型

2.2 ACI病人腦側支循環形成的單因素分析 吸煙史、高血壓病史、收縮壓、HDL-C、腦動脈粥樣硬化、電解質紊亂、腦動脈狹窄程度是顯著影響ACI病人腦側支循環形成的單因素(P<0.05)，有側支循環組與無側支循環組年齡、性別、飲酒史、冠心病史、糖尿病史、舒張壓、ESR、TC、TG、LDL-C、CRP、FIB、Hcy比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響ACI病人腦側支循環形成的單因素分析

注：1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 影響ACI病人腦側支循環形成的多因素Logistic回歸分析 吸煙史、高血壓病史、收縮壓、HDL-C、腦動脈狹窄是影響ACI病人腦側支循環形成的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 影響ACI病人腦側支循環形成的多因素Logistic回歸分析

2.4 腦側支循環形成與ACI病人神經功能缺損的關系 有側支循環組神經功能缺損程度輕于無側支循環組(P<0.05)。詳見表4。

表4 腦側支循環形成與ACI病人神經功能缺損的關系 單位：例(%)

3 討 論

腦側支循環是維持腦功能正常的重要基礎，正常情況下，顱內各動脈血流壓力處于平衡狀態，側支通路不開放，當腦動脈狹窄或閉塞時，側支通路開放，建立側支循環，缺血區的供血狀況主要取決于側支循環的形成，因此，病人神經功能缺損程度與側支循環的形成關聯密切[8]。有研究表明，ACI病人存在腦內動脈狹窄或閉塞，導致血流動力學下降、腦組織血液灌注不足，此時側支循環的形成可起保護性作用，穩定腦血流量，使病灶血液循環得到一定的代償恢復，增加缺血半暗帶的血供，減少梗死面積，減少神經功能損害，改善預后，降低ACI復發的風險，因此，對腦側支循環形成情況的評估有助于ACI病人的預后判斷[9-10]。本研究回顧性分析了我院2013年8月—2017年8月收治的682例ACI病人的臨床資料，發現吸煙史、高血壓病史、收縮壓、HDL-C、腦動脈狹窄是影響ACI病人腦側支循環形成的獨立危險因素。

血流動力學異常是側支循環形成的必要條件，吸煙可通過多種機制造成血管損傷，引起血小板聚集，致使血液處于高凝狀態，促進脂質沉積和動脈硬化形成[11]；煙草中的一氧化碳、尼古丁等有害物質可使內皮細胞遷移，損傷血管壁，降低大動脈的彈性和血管舒張、收縮功能，加快動脈硬化的發生和發展進程，加重血管損害，增加ACI的風險，提高側支循環形成的概率。因此，應建議ACI病人戒煙[12]。眾所周知，高血壓病是ACI發生的重要危險因素，腦動脈狹窄或閉塞后，高血壓可抑制軟腦膜側支重塑，抑制側支循環的形成；但也有研究認為，高血壓可通過對血管壁剪切力的調節作用促進側支循環形成[13]。本研究結果顯示，有側支循環組高血壓病史比例低于無側支循環組，但有側支循環組收縮壓高于無側支循環組，提示高血壓對側支循環形成具有雙向調節作用。HDL-C對人體的健康具有積極作用，可通過減少內皮祖細胞的凋亡，增加一氧化氮的表達，發揮促進新生血管生長的作用，從而促進側支循環的形成[14]。

本研究結果顯示，有側支循環組腦動脈輕度狹窄率為11.63%，中度狹窄率為31.16%，重度狹窄和完全閉塞率分別為36.51%、20.70%；無側支循環組腦動脈輕度狹窄率為26.19%，中度狹窄率為32.94%，重度狹窄和完全閉塞率分別為28.17%、12.70%；有側支循環組腦動脈狹窄程度重于無側支循環組；說明側支循環的形成與腦動脈狹窄程度有關，狹窄程度越重，側支循

環形成率越高。其原因為腦動脈輕、中度狹窄時主要依靠自身彈性調節、神經調節、體液調節等機制來維持血液灌注量，側支循環形成較少，當腦動脈狹窄加重或完全閉塞時，需更多的側支循環代償來滿足腦部的血氧供應，側支循環形成增加[15]。有側支循環組腦動脈狹窄程度明顯輕于無側支循環組，多因素Logistic回歸分析結果顯示，腦動脈狹窄是影響ACI病人腦側支循環形成的獨立危險因素，其OR值為5.813。另外，本研究應用MESSS評分和NIHSS評分對所有病人的神經功能缺損程度進行了評估，發現有側支循環組神經功能缺損程度輕于無側支循環組。說明側支循環對ACI病人的神經功能具有保護作用，ACI發生后，病人梗死面積及神經功能缺損程度與側支循環的形成有很大關系，側支循環形成的越好，缺血區壞死越少，神經功能損害越輕，病人預后越好，反之則預后越差[16]。

綜上所述，吸煙史、高血壓病史、收縮壓、HDL-C、腦動脈狹窄是影響ACI病人腦側支循環形成的獨立危險因素，ACI病人應積極戒煙，監測血壓，如何促進ACI病人急性期的腦側支循環形成是進一步研究的方向。