全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的效果

丁韶龍

河南三門峽市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科 三門峽 472000

髖臼骨折多由交通事故和高處墜落等高能量損傷導(dǎo)致[1],切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)雖可獲滿意的解剖復(fù)位效果，但受髖臼骨折部位深在、解剖復(fù)雜，以及手術(shù)暴露等因素影響，術(shù)后仍有20%～30%的患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎及股骨頭缺血性壞死等，影響患者生活質(zhì)量[2]。2014-06—2018-01間，我院對(duì)22例(22髖)髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組22例患者均有外傷性髖臼骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)史。術(shù)后至本次THA術(shù)間隔時(shí)間21個(gè)月～6 a，平均2.26 a。均出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、行走跛行等癥狀。X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、形成骨贅、關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退變。按Letournel-Judet髖臼骨折分類標(biāo)準(zhǔn)：橫行骨折6例，橫行伴后壁骨折4例，后壁骨折3例，后柱伴后壁骨折5例，前方伴后方半橫形骨折4例。排除患處感染及合并心肺等嚴(yán)重臟器疾病等患者。男13例，女9例；年齡34～57歲，平均43.26歲。

1.2手術(shù)方法選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取健側(cè)臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將臀大肌纖維予以鈍性分離后切斷外旋肌群，暴露髖關(guān)節(jié)后側(cè)及股骨大粗隆。切開關(guān)節(jié)囊,顯露髖臼以及近端股骨，剔除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)及壓迫坐骨神經(jīng)的瘢痕組織。明確骨折愈合、骨缺損類型和內(nèi)固定位置等情況。選擇1～3枚臼底螺釘實(shí)施固定。對(duì)骨缺損范圍缺損不大者，打壓植入適量顆粒骨；如骨缺損范圍比較嚴(yán)重，可以顆粒骨打壓植骨并結(jié)合鈦網(wǎng)、髖臼加強(qiáng)環(huán)等完成髖臼重建和恢復(fù)髖臼的連續(xù)性。如臼杯面難以達(dá)到與髖臼內(nèi)壁完全接觸的效果，應(yīng)予以結(jié)構(gòu)性植骨固定。修補(bǔ)好缺損的位置后，置入假體并安裝股骨頭試模，調(diào)整頸長(zhǎng)后牽引復(fù)位。確定關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動(dòng)度和下肢的長(zhǎng)度滿意后脫位，然后安裝人工骨頭再復(fù)位。確定髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和下肢長(zhǎng)度滿意后，予以創(chuàng)面沖洗，關(guān)節(jié)腔內(nèi)和皮下留置引流管，逐層縫閉切口。術(shù)后加強(qiáng)抗感染和抗凝等處理。穿“丁”字鞋，并保持適度外伸展。指導(dǎo)患者患髖持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉(CPM)，根據(jù)臼杯及股骨柄的生物壓配情況決定患者負(fù)重及下地鍛煉時(shí)間[3]。

1.3療效評(píng)價(jià)術(shù)后隨訪1～3 a期間的假體下沉或移位、關(guān)節(jié)脫位及假體周圍骨溶解等并發(fā)癥。末次隨訪按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)手術(shù)前和末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能(包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以及畸形等，共計(jì)100分。分?jǐn)?shù)越高說明髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越理想)。

2 結(jié)果

22例患者切口均Ⅰ期愈合,未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、感染等并發(fā)癥，均痊愈出院。隨訪期間，未發(fā)生假體下沉或移位、關(guān)節(jié)脫位及假體周圍骨溶解等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分為(91.12±6.78)分，顯著優(yōu)于術(shù)前的(52.53±5.03)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

由于嚴(yán)重粉碎性髖臼骨折增加解剖復(fù)位的難度，勢(shì)必增加術(shù)后殘留軟骨缺損范圍。THA術(shù)治療髖臼骨折術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎效果肯定，但考慮部分患者既往實(shí)施內(nèi)固定術(shù)即使解剖復(fù)位暫時(shí)理想，但之后隨著患者負(fù)重增加及活動(dòng)量的增大或局部感染、異位骨化等因素影響導(dǎo)致局部瘢痕增生及解剖結(jié)構(gòu)清晰度差，無法有效避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)及脫位，加之術(shù)后遺留多種形式和不同部位的內(nèi)固定物，勢(shì)必提高THA 術(shù)中血管、神經(jīng)等損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患者病程較長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重，更進(jìn)一步增加了THA的困難度和恢復(fù)效果[4]。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握髖臼骨折術(shù)后THA手術(shù)指征：(1)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)性關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，影響日常生活及工作。(2)X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、消失或骨頭壞死、塌陷[5]。

髖臼重建和臼杯放置對(duì)THA術(shù)成功與否具有關(guān)鍵意義，術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，全面評(píng)估患髖情況，科學(xué)設(shè)計(jì)術(shù)式和入路方法。術(shù)中做好植骨方式和假體類型的選擇亦是獲得良好手術(shù)效果的重要保證。若髖臼缺損嚴(yán)重，假體臼與宿主骨接觸不完全(<70%)或不穩(wěn)定，多需實(shí)施股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨，且術(shù)后患者下地負(fù)重等鍛煉的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)予以延長(zhǎng)[5-6]。術(shù)中精細(xì)操作，一般以使用生物型臼杯為主，如存在骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重及Ⅲ、Ⅳ型髖臼缺損而增加髖臼重建難度等情況的患者，可使用骨水泥臼杯。對(duì)存在感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)選擇抗生素骨水泥假體。術(shù)后積極應(yīng)用抗生素并合理使用抗凝劑，以降低感染和靜脈血栓形成等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。并加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力訓(xùn)練，從而減少股骨頭脫位等并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，對(duì)髖部手術(shù)有感染史的患者，需常規(guī)實(shí)施髖關(guān)節(jié)穿刺術(shù)、 術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后組織培養(yǎng)等措施，并依據(jù)患者年齡、局部軟組織、上次髖部手術(shù)與本次THA間隔時(shí)間、術(shù)中關(guān)節(jié)液等情況，同時(shí)結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)等結(jié)果，決定是否分期開展手術(shù)，以降低再次手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。

目前臨床對(duì)存在髖臼骨折史的患者行THA對(duì)人工假體的壽命有無影響仍存在較大爭(zhēng)議[7-8]，加之本組樣本量較少，其確切療效尚有待進(jìn)一步研究佐證。