浙江富陽張氏骨傷正骨復位外固定技術常見失誤分析

胡柏松

浙江富陽張氏骨傷有史可查已有170 余年歷史，以手法整復、杉樹皮外固定、百草傷膏外敷“治傷三鼎”為特色，療法獨特、療效滿意、地域影響范圍廣，是中國中醫骨傷科的主要流派[1]。筆者有幸成為張氏骨傷第五代傳人張玉柱先生學術繼承人，幸得恩師教誨。現結合老師臨床實踐經驗，將張氏骨傷正骨復位外固定技術的常見失誤作一總結分析。

1 正骨復位常見失誤

張氏骨傷在繼承《醫宗金鑒·正骨心法要旨》正骨八法的基礎上，針對目前臨床上創傷骨折復雜多變的特征，融匯諸家手法精粹，總結提出具有張氏骨傷特色的正骨與復位技術“張氏正骨十二法”[2]。張氏骨傷以非透視下整復操作成功率高為特色，能夠減少術者的放射暴露。臨床時常有骨折整復效果欠佳的患者求診于老師，追溯其正骨的手法，整復手法并沒有錯誤，但結果卻不理想，分析其原因主要有三方面。

1.1 操作手法銜接不當 操作未達到要求就倉促接下來的整復動作，導致最終的整復效果欠佳。如伸直型橈骨遠端骨折，骨折遠端向背側、橈側移位，手法整復以拔伸牽引后腕關節掌屈尺偏為要，臨床中常見骨折復位殘留部分背側及橈側移位，遠骨折端掌側皮質嵌插于骨折斷端，沒有達到皮質支撐，糾其原因為初始拔伸牽引不夠，沒有達到“欲合先離”程度，倉促掌屈尺偏，結果殘留骨折對位欠佳。特別是對于肢體肌肉發達，傷后患腕腫脹明顯的患者尤其需充分牽引，待短縮移位糾正后，才可行最后的掌屈尺偏。張老師將其總結為整復過程需“循序漸進”，每一步都是環環相扣。

1.2 整復思路不清，缺乏準備 踝關節骨折的整復是張氏骨傷的一大特色，側翻及旋轉暴力導致的踝關節骨折移位明顯，逆損傷機制的整復思路在踝關節骨折整復過程得到充分體現，但是很多醫師臨床整復過程中只注意到逆損傷機制，將整復過程概括為牽引、推擠、內翻、屈伸[3]，在臨床實踐過程中，因為側翻和旋轉暴力造成的骨折，斷端間往往有軟組織嵌夾或者有斷端的交鎖，按骨折移位反方向的推按提擠難以奏效，所以在整復此類骨折時，張老師采用順原骨折移位方向旋轉跖屈，進行斷端的解鎖和松解嵌夾軟組織，先順骨折通道，再逆損傷機制，將其概括為“以退為進”，采用加大移位程度，為骨折整復創造條件。

1.3 整復效果判斷失誤 對于骨折整復效果的即刻評價除透視下整復外，需憑術者的經驗判斷，如果術者缺乏對骨折復位效果的評估能力，容易出現整復不及（沒有整復到位）和整復太過（多余動作造成整復好的骨折再移位）兩種情況。整復過程中可通過直接觸摸骨折斷端骨嵴判斷對位情況；手摸感受斷端間骨擦感減弱或消失判斷骨折斷端間已形成相互嵌插；相向推頂骨干骨折的兩端評價斷面接觸程度。通過術者手摸感受評估骨折復位情況，決定后續整復策略。

2 外固定常見失誤

有效的外固定是維持骨折對位效果的重要手段，張氏骨傷杉樹皮夾板以其良好的韌性、彈性、可塑性經100 余年臨床實踐驗證是有效可靠的。常見的夾板外固定失誤主要包括以下三方面。

2.1 夾板修剪失誤 夾板過寬，難以緩沖肢體腫脹造成的壓力，夾板過窄；膠布綁扎時與皮膚接觸擠壓造成皮膚軟組織壓傷；夾板過短，骨折固定范圍不夠[4]。杉樹皮超骨折臨近關節固定是張氏骨傷的一大特點，骨折固定沒有超過骨折臨近關節，由于關節的活動，引起肌肉牽拉可造成骨折斷端的移位，臨床研究也證實了足夠的固定范圍對于維持復位效果的必要性[5]。

2.2 夾板強度不夠 固定強度是維持固定效果的保障，臨床會遇到貪圖修剪方便、省事，選擇較薄的夾板固定下肢及肢體強壯患者的上肢骨折；或采用他人使用過的夾板，由于經塑形和反復使用，夾板固定強度下降，不能起到外固定的效果。

2.3 夾板容易松弛 張氏骨傷采用膠布環繞的方式固定，有別于扎帶捆扎。膠布包扎是最能體現操作技術的環節，特別是肱骨近端骨折，由于肢體上下周徑差距較大，夾板近端不在同一水平，助手協助臨時固定不能把持夾板兩端，包扎不當極易松弛滑落而失效，對于這類骨折患者，膠布并不能自上而下或自下而上的環繞包扎，需先中間再兩邊環繞固定，筆者經恩師指點，包扎順序稍作改動，效果立現。

3 體位放置失當

初次整復效果良好，外固定確切，但在復查過程中骨折仍出現了復位的丟失。可能和患肢體位的錯誤放置有關。骨折整復固定后正確的患肢體位對防止骨折移位有重要的作用，可以拮抗肌肉對骨折斷端牽拉，拮抗骨折斷端間潛在不穩定因素造成的繼發移位。

3.1 拮抗肌肉牽拉力 杭州市富陽中醫骨傷醫院與浙江大學力學系合作研究證實，伸直型橈骨遠端骨折屈腕尺偏旋后位的固定體位是最佳體位，能夠拮抗旋前方肌產生的移位因素，通過腕關節的屈曲產生的伸肌張力有效的阻止骨折遠端向背側移位[6-7]。外展型肱骨近端骨折，臥位肘關節下墊枕抬高[8]貼胸位固定，可以拮抗由于肘關節平方造成的斷端間向前成角趨勢，貼胸位固定可以拮抗三角肌對于遠骨折端的外展牽拉力。

3.2 拮抗骨折內在移位趨勢 伸直尺偏型肱骨髁上骨折，前臂旋前屈肘體位發揮的固定效果最佳，優于旋后位和中立位，是最穩定的體位[9]，通過斷端間外側柱的卡壓，尺側、后側軟組織的緊張，拮抗遠端骨塊的尺側移位趨勢。肱骨干骨折屈肘三角巾懸吊體位，可拮抗遠骨折斷由于重力導致的分離移位趨勢。外旋型踝關節骨折由于下肢休息位時的外旋特性，外旋型的骨折形態在外旋應力下容易繼發移位，因此需將肢體置于中立位，夾板固定后可在小腿內外側放置沙袋，維持中立位，如果合并后踝骨折，需將患足背伸位固定，利用緊張的跟腱拮抗后踝骨塊的上移。

肢體的體位要綜合考慮損傷機制，骨折類型，周圍軟組織情況，具體問題具體分析，規避繼發移位的風險，達到維持對位的目的。

4 小 結

張氏骨傷正骨復位外固定技術經幾代人的努力，理論體系日漸完善，并經臨床反復驗證。對于骨折的正骨復位，不能簡單的逆骨折移位方向進行粗暴整復，加重周圍軟組織的創傷，增加再次整復的難度。整復前需分析損傷機制，解除影響復位的不利因素，順骨折通道，逆損傷機制完成整復。杉樹皮夾板外固定強度需足夠發揮維持骨折對位的作用。對于由于骨折形態因素，斷端間存在潛在不穩定因素以及骨折周圍肌肉的牽拉引起的移位因素，通過整復后肢體的正確擺放可以起到部分的拮抗作用。整個治療過程的每一步都關乎治療結果，只有減少失誤才能獲得滿意的治療效果，造福患者。