兩例大麻濫用導致精神障礙的臨床特點及診療思路＊

王娟，莊松源，賀靠社，車向通，李曉東，（通信作者）

（1.華佑醫療集團醫療管理部，北京 102200；2.廣州華佑戒毒醫院有限公司醫務科，廣州 510800；3.西安華佑醫院成癮科，西安 710038；4.上海華佑自愿戒毒康復醫院心理科，上海 201499）

隨著國外醫用大麻和娛樂大麻的合法化，對國內部分人群，尤其是受西方文化影響較大的青少年群體影響更加明顯，對吸食大麻存在錯誤認知。華佑集團作為成癮醫療連鎖機構經常收到關于濫用大麻的相關咨詢，但是卻很少主動到醫院求醫就診。本報告兩例均因吸食大麻導致精神障礙而被家屬送院就診。本文通過對這兩例大麻患者的臨床表現、診療方案等進行報告，以期引起醫療機構或科室的注意，提高診斷的正確率和治療效果。現報告如下：

1.臨床資料

案例1：患者李某，男性，21歲，無業，因反復吸食大麻3年，伴精神異常2年，于2019年3月2日入院。患者自訴在2016年就讀高三期間由于好奇和朋友的影響開始間斷吸食大麻，吸食后感到身體舒適、心情愉悅、思維敏捷。間斷使用約2個月后，中斷抽吸1～2天即出現煩躁、焦慮、失眠，對大麻有強烈渴求感，再次吸食后上述癥狀緩解。其后增加吸食頻率，每周抽吸1～3次，每次1g（120元/g）。自吸食大麻后生活懶散，作息紊亂，專注力差，學習成績明顯下降。2017年3月出現無端懷疑“有人要害自己”感覺，性情變得敏感多疑、暴躁。隨后家屬發現其吸食大麻行為，在家屬干預下患者停用大麻。停用大麻后約2個月，上述精神癥狀逐漸恢復正常。為使患者戒掉大麻，2017年年底家屬安排其國外務工。患者剛去到國外時表現較好，努力工作，未抽吸大麻。半年后患者感到生活苦悶，心情壓抑，加上當地大麻合法化的社會環境，便開始抽吸大麻膏，間斷合并吸食氯胺酮1g左右，自述吸食后“頭暈，身體輕飄飄，想什么就能看到什么”。2018年12月患者回國，在家期間患者表現言語較多，做事不專一，夜間不愿睡覺，喜歡獨自外出搞說唱音樂演出。2個月前因心情不好，患者再次吸食大麻，并合并吸食氯胺酮約1g。使用后患者感到周圍不安全，自己被人跟蹤，“有神秘組織可能對自己和家人不利”，要求家人搬走。時常無故哭泣和發笑，話語明顯增多，話不對題。家屬認為其病情嚴重強行送入我院治療。患者無尿頻、尿急、尿痛、血尿等泌尿系統癥狀，無鼻出血等表現。

精神檢查：意識清，精神可，注意力不集中，問話時語言較多，思維散漫，存有被害妄想，情緒不穩，易激惹，時有哭泣、發笑。意識清，貌齡相符，接觸交談被動。時間、地點，人物定向準確。注意力欠集中，思維散漫，講話經常脫離主題，對答不切題，交流困難。未查獲幻聽，存有被害妄想，訴有人要害自己和家人。情感反應不協調，存怪異行為，經常無故自笑或喃喃自語。意志行為減退，理解力、分析綜合能力及抽象概括能力、計算力較差。瞬時記憶、近記憶下降，遠時記憶正常。對疾病缺乏認識，不認為自己有精神疾病，自知力缺失。簡明精神病評定量表（brief psychiatric rating scale，BPRS）測評：輕微焦慮抑郁，精神活力較差，輕微思維異常，激活性反應較強烈，敵對猜疑程度一般，存在精神病癥狀。

實驗室檢查：血尿便常規、血電解質、心肌酶、肝腎功能、乙肝五項、梅毒艾滋病等均無明顯異常。尿液毒品檢測：大麻陽性；氯胺酮陽性。

診斷：依據ICD-10診斷標準，入院診斷：“1.多種特定精神活性物質依賴（大麻、氯胺酮）；2.多種特定精神活性物質所致精神病性障礙”。

治療與轉歸：① 針對幻覺和被害妄想等精神分裂癥狀首選利培酮抗精神病治療：利培酮片起始劑量1mg/d，間隔3天遞增1mg/d，根據精神癥狀控制情況利培酮增至4mg/d維持治療。患者精神癥狀完全緩解平穩后，再逐漸減量撤藥，減藥過程中需要嚴密觀察精神癥狀是否有反彈現象。② 為促進患者情緒穩定，口服丙戊酸鈉緩釋片0.5g/次，2次/d。③ 鎮靜睡眠對癥及神經營養支持治療。④ 認知行為干預治療和動機強化心理治療是提高患者依從性和防復發重要措施。

入院治療3周，患者的煩躁不安，自言自語，哭笑無常，幻聽幻覺，被害妄想等精神癥狀逐漸減輕，發作時間縮短、頻次減少。思維散漫，精力不集中，夜間睡眠差等癥狀逐漸改善；4周后患者情緒逐漸穩定，主動接觸改善，語言交流順暢，幻覺妄想癥狀明顯減輕，飲食增多和失眠癥狀緩解；6周后患者精神狀態明顯改善，問話回答正確，思維基本正常，幻聽幻覺和被害妄想基本消失，注意力不集中等癥狀基本緩解。情緒穩定，無低落和高漲表現，對過去吸食毒品行為有明確知錯改正意愿。患者主動接受心理干預治療，并在心理醫生指導下規劃出院后個人康復計劃。患者住院2個月，出院隨訪6個月，患者病情穩定，精神障礙癥狀完全消失，情緒平穩，并已就業工作。為督促患者保持操守，家屬每周定期對其進行尿毒品檢測，其結果均呈陰性。

案例2：患者張某，男性，23歲，學生，因反復吸食大麻1年半余，愁悶少語半年，敏感、多疑2月余，于2019年4月4入院。1年半前患者因失戀在朋友的引誘下開始少量吸食大麻（10余口），吸食后僅有頭暈而無其他感覺，3個月后患者再次吸食，頻次及劑量較首次抽吸增加，感覺吸食后“一切煩惱都消失了”“精神輕松、愉快”。半年后患者開始每日都要吸食，通宵與朋友娛樂而不知疲倦。停止吸食大麻1～2天出現煩燥不安、覺得活著沒意思、坐立不安，全身極度疲乏，入睡困難，再次吸食后上述癥狀很快緩解，后將工作辭掉，整日與朋友相聚，常常夜不歸宿，對母親的勸說不予理睬，經常因為一點小事情對其母親大發雷霆。2個月前患者開始出現敏感多疑，每聽到門外鄰居的腳步聲或開門聲，既感覺內心恐懼不安，說“警察要來抓他”或“別人要害他”，為此閉門不出，徹夜不眠，拒食。1周前患者把其母親趕出家門，說母親與外人串通一氣要害他。家人為防止意外，強烈要求醫院上門接患者入院，門診以“1.大麻依賴；2.大麻所致精神病性障礙”收入院。入院后體格檢查及常規輔助檢查未見明顯異常，尿大麻檢測陽性。治療與轉歸：給予富馬酸喹硫平片等抗精神病藥改善思維遲緩和被害妄想等精神癥狀，米氮平改善抑郁情緒，丙戊酸鈉緩釋片穩定情緒。42天后患者精神癥狀消失，自知力恢復出院。

2.討論

（1）全面系統采集病史對診斷的重要性

大麻類物質依賴綜合征所致精神障礙的診斷需完整詳細病史，包括，年齡、文化程度、亞文化群體、社會心理狀況等一般情況，使用大麻誘因和使用后出現的舒適愉悅感的癥狀；受年齡、職業背景、文化程度和情緒影響，多數患者隱蔽性比較強，不愿意主動暴露病史和癥狀，尤其是精神心理方面的異常癥狀。有研究報告[1]對上海市145例大麻濫用者進行調查分析顯示：大麻濫用人群多以青年男性、無固定職業為主，文化程度通常較高，為大學在校學生、出國留學人員或特殊職業如娛樂行業人員等，部分存在家庭問題、情緒問題、壓力較大等。本報告兩例患者均符合上述特點，并有明顯精神心理障礙癥狀。

大麻經常被稱為“入門”毒品，或被認為是其他成癮物質的“起始藥物”。大麻的具有較強的精神依賴性，吸食大麻后會增加嘗試海洛因、冰毒等精神活性物質的可能性，甚至合并兩種或多種毒品使用獲得更好的體驗。有研究顯示[1]，大麻相關多藥濫用占21.38%。因此，要認真追問其是否合并其他精神活性物質濫用，包括酒精或啤酒的使用。這是因為大麻合并酒精使用可以導致大麻中四氫大麻酚（THC）濃度增加，主觀感受增強[2]。案例1患者使用大麻經常合并吸食氯胺酮，故問診時應詳細詢問氯胺酮的使用劑量和自我感受，因為兩者都具有明顯的致幻作用，容易形成多藥濫用。多藥濫用[3]是指同時或先后交替使用2種或2種以上成癮物質的藥物濫用行為或方式，也包括一種明確的成癮性物質，交替或同時使用另一種并未明確的成癮物質，如止咳水和右美沙芬的濫用。多藥濫用診斷主要依靠主訴病史和實驗室檢測。案例1患者有明確的大麻和氯胺酮濫用史，且兩者尿毒理檢測均陽性，故支持多藥濫用的診斷。

臨床注意的是，由于部分患者和家屬對“毒品”比較敏感原因，可能會隱瞞精神活性物質濫用史。曾報道一名大二學生吸食大麻后出現精神癥狀被送往精神衛生中心，因隱瞞病史被診斷為精神分裂癥，好轉出院后再次吸食大麻被家屬發現，將其送往成癮專科醫院進行治療[2]。故，醫生采集病史需注意以下幾點：與患者及家屬建立良好的醫患關系，保護隱私，讓其有充足的安全感；注意問診技巧，多種方式的溝通詢問，從細節發現有無其他物質濫用的線索；注重實驗室輔助檢查，以及體液和毛發的毒品篩查診斷。

（2）大麻使用所致精神病性障礙與精神障礙共病的鑒別

共病特指物質成癮共患其他精神障礙，患有共病的個體至少患有一種物質使用障礙和一種其他精神障礙[3]。兩例大麻濫用患者均因出現精神障礙而入院，其癥狀與精神分裂癥難以區分。故大麻使用所致精神病性障礙與精神障礙共病是診斷的難點。首先，與共病的鑒別需基于完整的病史。其次，在全面收集病史的基礎上主要從以下三個方面進行分析：①患者精神障礙癥狀出現的時間。物質使用所致精神病性障礙由使用相關物質所致，如果患者的精神癥狀出現在物質使用之前，說明該患者的精神障礙與物質使用關聯性不大，應考慮與精神障礙共病。反之，則考慮物質使用所致精神病性障礙。案例1和案例2中患者均有明確的大麻濫用病史，精神障礙癥狀出現于使用大麻之后，故應考慮大麻使用所致精神病性障礙。②精神病癥狀持續時間。ICD-10關于大麻使用所致精神和行為障礙診斷標準指出，精神病性障礙為使用大麻期間或之后出現的一類精神癥狀，其特點為生動鮮明的幻覺、人物定向障礙、妄想和牽連觀念、精神運動性興奮、異常情感表現等，但不存在嚴重的意識障礙，典型病例一般1個月內部分緩解，6個月痊愈。案例1和案例2中患者精神癥狀均于使用大麻期間出現，且持續時間均明顯短于大麻使用時間，抗精神藥物治療后癥狀很快消失，故應考慮大麻類物質所致精神病性障礙。③精神障礙癥狀與大麻使用的關系。案例1患者停止使用大麻后精神癥狀自行緩解，復吸后再次出現，故其精神癥狀的復發與消失與大麻的使用有較為明確的因果關系。因此，有專家認為：共病通常考慮兩個方面，一是精神障礙發生在物質濫用之前；二是精神病性癥狀在停用抗精神病藥物后1～6個月仍然存在。

（3）大麻所致精神障礙與其他藥物所致精神障礙的鑒別

患者出現的精神癥狀是大麻所致？氯胺酮所致？還是兩者的協同作用？分析如下：由于單從癥狀表現和尿檢結果（本例尿檢大麻和氯胺酮均為陽性）看，無法分辨患者精神癥狀是哪種物質所致。但從病史看，案例1中患者精神癥狀的發作、緩解與大麻使用的劑量有明顯關聯。而氯胺酮具有明顯的致幻作用，濫用后出現或加重精神癥狀，可能是兩者的協同有關。

3.治療體會

（1）大麻所致精神障礙目前主要以藥物對癥治療為主，常用的非典型抗精神病藥物為利培酮、富馬酸喹硫平片、奧氮平等。有研究表明，喹硫平在錐體外系反應的發生率及對體質量的影響明顯低于利培酮，這可能與喹硫平對多種神經遞質受體有作用，但對乙酰膽堿受體幾乎沒有作用有關。本研究中案例1患者大麻濫用時間較長，陽性精神癥狀明顯，并且患者合并氯胺酮濫用，故考慮臨床首選使用利培酮進行治療，并獲得很好效果。案例2患者濫用大麻時間較短，精神癥狀相對較輕，且患者不能耐受利培酮，采用富馬酸喹硫平片效果較好。對于抗精神病藥物治療維持時間尚存在爭議，有研究認為[9]，精神活性物質停止使用后其精神癥狀可自行消失，且其社會功能恢復較好，不需維持治療；另有研究認為，大麻類物質可使感覺傳導通路傳導顯著減弱，認知功能下降，故認為精神癥狀消失后仍需維持藥物治療[10]。本作者認為，臨床應該根據精神癥狀嚴重程度和康復效果決定抗精神病藥物治療監測時間，但不建議長期維持治療。對于焦慮抑郁情緒和睡眠障礙癥狀進行藥物對癥治療，也不建議首選苯二氮類藥物，主要考慮大麻成癮患者的易感性問題[4]。

（2）心理測評與心理治療

兩例患者均存在精神癥狀和行為異常，入院初期保持環境安靜，臥床休息為主，加強心理護理治療，穩定情緒，改善睡眠，減輕幻覺妄想所致的緊張和行為異常。

入院后心理測評結果，案例1簡明精神病評定量表測評：輕微焦慮抑郁，精神活力較差，輕微思維異常，激活性反應較強烈，敵對猜疑程度一般，存在精神病癥狀。案例2心理測評結果顯示，患者無抑郁、焦慮狀態；MMPI測評結果提示存在輕度輕躁狂、輕微精神衰弱、輕微偏執，病態人格明顯。

患者入院初期均以藥物控制精神癥狀為主，待精神癥狀消除后心理師介入。初期幫助患者逐步適應住院環境，建立良好的咨訪關系，在此基礎上配合臨床醫生提高患者治療依從性，以快速緩解精神癥狀。軀體癥狀穩定后，按照心理量表評估結果，制定了團體心理活動計劃，幫助患者學習情緒管理技能、壓力技巧，并逐步邀請參加治療型心理團體，以呈現人際互動模式及調整人際互動方式。在治療進入鞏固階段后即中期，鼓勵患者加入個體心理支持，以提供團體中呈現問題的反思和討論，幫助患者進一步成長。治療后期患者自知力恢復完整，主要以毒品危害宣教和探討防復吸計劃為主。經過積極動機強化和認知行為干預治療，患者情緒穩定，生活正常，主動接受心理干預，對維持操守信心充足。出院前兩例患者的SDS、SAS、SCL-90、MMPI測量均無異常發現。