消化內科臨床藥師教學經驗探討

徐濤，張慧杰，王艷麗，王芳，劉瑞新

(河南中醫藥大學第一附屬醫院 藥學部，河南 鄭州 450000)

臨床藥師是隨著臨床藥學發展而產生的一種職業，是一種應用型、實踐型藥學專業技術人才，直接參與臨床藥物治療，協同醫生選擇適宜的治療藥物，提高治療水平[1]。臨床藥學的概念是20世紀50年代后期首先由美國提出的，在中國是一種新興職業[2]。衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部于2002年聯合頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，提出藥學部門要逐步開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病的診斷、治療，提供藥學技術服務，提高醫療質量，并要求醫療衛生機構逐步建立臨床藥師制度[3]。作為河南中醫藥大學第一附屬醫院消化內科專業的帶教藥師，在日常帶教工作中除了參照中國醫院協會藥事管理專業委員會和臨床藥師培訓專家指導委員會聯合制定的培訓大綱和登記手冊以外，還結合醫院實際情況對培訓課程進行一定的改進，現將經驗總結如下。

1 基礎知識學習

學員在進行臨床藥學培訓前，需要學習一些醫學、藥學等基礎知識以及各種醫療文書的書寫。參考中國醫院協會要求，結合醫院實際情況，制定以下培訓內容。

1.1 對學員進行能力摸排由于部分學員來自基層醫院，對藥學知識的掌握良莠不齊。按照中國醫院協會對臨床藥師培訓基地的要求，招收臨床藥師學員時專科和通科的標準略有差異。兩者都要求取得藥師或以上藥學專業技術職務資格，并在醫療機構連續參加臨床藥物治療工作滿2 a，但專科培訓學員要具有高等醫藥院校藥學專業本科及以上學歷，而通科學員學歷則放寬至專科及以上學歷。通常招收的學員存在專科、本科、碩士研究生及博士研究生并存的局面，學歷不同，基礎不同，學員的學習、接受能力也不盡相同。為此，需要在培訓開始前，對所有學員的基礎能力進行一次整體的摸排。學員報到以后，對學員先進行面試，通過一些簡單的專業問題，比如消化內科常見疾病及治療方法、消化科常用藥物及用法用量等對學員進行提問，了解學員的基礎水平，針對不同能力的學員制定不同的培訓計劃，力求做到因材施教[4]。

1.2 結合學員情況設置科學的培訓計劃為保證臨床藥師培訓的學習質量，在中國醫院協會臨床藥師培訓指南和大綱的基礎上，帶教藥師結合學員自身情況和專業，制定崗前培訓計劃，全程負責培訓計劃的制定、落實和調整[5]。培訓計劃以“周”為時間節點，內容主要有科室輪轉計劃、臨床實踐計劃、理論課學習計劃、專業學術學習計劃、病例討論計劃、文獻閱讀報告計劃、理論考核計劃、畢業考核計劃和作業完成計劃等。理論基礎相對薄弱的學員，會加強基礎理論知識的學習。在培訓開始時把培訓計劃發放到學員手中，由帶教藥師對計劃進行詳細解讀，告知學員學習的目的和方法、需要補充的知識、必須完成的作業等。讓每個學員在開始學習時做到心中有數，按時定量完成計劃安排內容，保證順利畢業。

1.3 重視醫學基礎理論學習學員多為藥學出身，醫學基礎薄弱，為了加強臨床用藥實踐技能的提升，更好促進醫藥護協同工作，盡快培養出一批具有醫學和藥學雙重知識體系的藥學群體，臨床知識的補充顯得尤為重要[6]。借助優越的教學、館藏書和網絡信息資源，并基于研究生教學、院內繼續教育等優勢，結合各培訓專業的個體化需求，為學員提供全方位、多層面的學習機會，使學員盡快找到臨床醫學與臨床藥學間的平衡。

1.4 加強重點藥物學習教育部為了培養臨床藥師，不斷完善和發展臨床藥學的課程體系，開設大量課程并配備相關教材。除了教材，藥品說明書也是很好的學習材料。每個進修的消化內科專業學員，在藥房輪轉時，都要收集消化內科常用藥物及抗菌藥物的說明書，并掌握藥品說明書上的適應證、用法用量、不良反應、禁忌證、藥物相互作用、注意事項、藥代動力學等內容。要區分同類別藥物的不同之處，如各質子泵抑制劑的代謝差異、不同核苷酸類抗病毒藥物耐藥位點差異等[7]。中醫藥大學附屬醫院中藥應用普遍，臨床藥師還需學習中西藥聯合應用的特點和相互作用，這也是中醫醫院臨床藥師培訓的特色。

1.5 進行相關文書書寫規范化培訓掌握臨床藥學相關文書的書寫是學員必備的技能。學員在進修前2～4周，將由帶教藥師對藥歷[8]、病例分析、文獻閱讀報告、病例討論、不良反應等藥學文書書寫進行培訓，并由帶教藥師進行培訓示范，課程學習結束后進行考核，確保學員完全掌握上述文書的書寫格式和要點[7]。

2 臨床實踐培訓

臨床實踐階段，主要對學員臨床技能、臨床思維、溝通能力、語言表達能力進行培訓，均是臨床藥師培訓的重要環節。參照中國醫院協會培訓要求，結合醫院實際情況，制定以下培訓內容。

2.1 參與醫療查房，培養臨床思維開展臨床藥學工作，促進合理用藥，是醫院藥學發展的必然趨勢。臨床藥師每天參與查房和會診，向醫生學習臨床醫學知識，了解患者用藥情況，同時利用自身專業優勢，協助制定用藥方案，促進臨床合理用藥[9-10]。經過基礎培訓后，學員可以進入臨床科室參與醫療查房。在開始參與醫療查房前，告知學員醫療查房是培養學員臨床思維的重要方式。在臨床查房過程中，帶教藥師對疾病的發病原因、發病機制、臨床表現、治療方案等相關知識進行講解。另外，要求學員無論在培訓階段還是日后獨立工作階段，都要堅持每天參與醫療查房。

2.2 開展藥學查房，促進合理用藥臨床實踐階段，學員除了參與臨床醫療查房外，還需要學會藥學查房。藥學查房是以患者為中心的臨床藥學服務的核心內容[11]，是學員日后開展臨床藥學工作的重要部分，也是在培訓階段進行臨床技能和思維培養的重要方式。藥學查房可以和醫療查房一起開展，也可以獨立開展。藥學查房基本分為藥學問診、用藥指導和出院教育3部分[12]。開展藥學查房時，帶教藥師先進行演示，演示結束后對患者所患疾病的診斷、治療要點等進行講解，并對其中的問診要點進行詳細解釋，然后在帶教藥師的帶領下，由學員對患者進行問診。消化內科專業的學員需要對肝炎、胰腺炎、膽囊炎、炎癥性腸病等患者進行重點關注，查房時注意對治療效果、藥品的不良反應進行觀察，發現問題及時和帶教藥師、醫生、護士反應[13-14]。每天查房結束后，學員可針對上述查房內容進行藥歷書寫。藥歷書寫首先要學會對各常見病種的診療方案進行分析，以指導臨床用藥[15]。診療分析質量往往能夠體現一個學員的能力，只有對疾病的發病機理、臨床診斷、藥物治療等內容完全掌握，才能寫出高質量的診療分析。目前常見疾病都會有相應的臨床指南，而且1～2 a進行更新。在臨床實踐培訓階段，帶教藥師會要求學員在書寫藥歷之前，詳細查詢該藥歷涉及疾病的最新國內外診療指南，并在帶教藥師帶領下，由學員對指南進行解讀[16]。學員自己講解指南，不僅能夠對指南有清晰深刻的認識，還能進一步鍛煉學員的語言組織和表達能力，為日后開展以患者為中心的藥學服務工作打下良好的基礎。

2.3 多學科交叉，保障用藥安全隨著臨床藥師制的不斷推進，臨床藥學也蓬勃發展，臨床藥師除參與臨床查房、藥學查房外，還應融入到多學科專家團隊(multidisciplinary team，MDT)中，協助醫生指導患者安全、有效、經濟地使用藥物[17-18]。作為消化內科的帶教藥師，要求消化內科學員除了掌握本專業常見病種的診斷、藥物治療方案和常用藥物外，還要掌握常見合并疾病的基礎用藥、中西藥聯用和相互作用特點，并對日常工作中遇到的疑難問題進行匯總記錄[19]，每周進行1次集體討論。臨床藥師參與MDT是必然趨勢[20]，臨床藥師的重要職能就是協助醫生解決疑難和特殊人群的用藥問題，共同制定合理的用藥方案。

2.4 學會溝通交流，實現自我提升很多進修學員欠缺與患者溝通的能力，甚至害怕與醫生、患者溝通交流，主要是因為平時缺乏相關訓練，在面對患者時不敢發表自己的意見。帶教藥師要求消化內科學員每天查房前先分析患者疾病和住院情況，做到對每位患者心中有數，查房時積極與患者進行溝通交流[7]，并注意溝通交流技巧，處理好與醫生、護士、患者的關系。

2.5 及時完成作業，確保順利畢業按照要求，臨床藥師在1 a培訓期間要完成20份藥歷、6份病例分析、10次文獻閱讀報告、20次病例討論、10份不良反應報告、100人次用藥咨詢、60人次用藥教育(其中10次要有完整治療方案的用藥教育記錄)、5次專項處方點評/住院病歷點評、160份藥學查房記錄，作業量相對較大。為了保證學員能夠按時完成作業，帶教藥師設計“學員應完成作業計劃表”，該表和培訓計劃一同發放給培訓學員，表中標注每月應完成作業的數量，并在每個月底按照計劃表對學員作業進行審核。帶教藥師定期對教學培訓文書進行點評，指導學員開展病例討論和文獻閱讀，形成教學相長的良性帶教模式[21-22]。

3 小結

參加臨床藥師規范化培訓和考核是目前取得臨床藥師資格證書的唯一途徑[23]，也是我國醫院臨床藥學發展人才培養的重要環節。河南中醫藥大學第一附屬醫院作為臨床藥師、中藥臨床藥師培訓基地，多年來不斷總結經驗，優化培訓過程，并結合醫院實際情況制定培訓方法，使培訓學員迅速掌握臨床藥學相關工作方法和技能。但還存在一些不足，沒有將參加培訓的人員分層次，不能適應不同層次、不同崗位的藥學人員的需求[24]，在今后還需進一步完善。隨著臨床藥學的快速發展，醫院將持續完善臨床藥師培訓模式，培養出更多優秀的臨床藥師，以促進合理用藥為核心，保障用藥安全為使命，推動臨床藥學的發展[25]。